Kategorie

Populární Příspěvky

1 Recepty
Suspenze v žlučníku
2 Cirhóza
Očkování - hepatitida B
3 Recepty
Zranění jater
Hlavní // Žloutenka

Autoimunitní hepatitida


Autoimunitní hepatitida - chronická zánětlivá imunitní zprostředkované progresivní jaterní onemocnění, které se vyznačuje přítomnosti specifických protilátek, zvýšené hladiny gama-globulin a výrazným kladné odpovědi na terapii imunosupresiva.

Poprvé, v roce 1950 J. Waldenstrom popsal rychle se rozvíjející hepatitidu s výsledkem cirhózy jater (u mladých žen). Onemocnění je doprovázeno žloutenkou, zvýšené hladiny sérových gama-globulinů, menstruační dysfunkce a dobře reagují na terapii adrenokortikotropního hormonu. Na základě antinukleárních protilátek (ANA) nalezených v krvi, charakteristických pro červený lupus (lupus), se v roce 1956 onemocnění nazývalo "lupoidní hepatitida"; termín "autoimunitní hepatitida" byl zaveden téměř o 10 let později, v roce 1965.

Stejně jako v prvním desetiletí po autoimunitní hepatitida byla popsána poprvé, je to častěji diagnostikována u mladých žen, dosud zachovalé mylnou představu, že se jedná o onemocnění mladých lidí. Ve skutečnosti, průměrný věk pacientů - 40-45 let, vzhledem ke dvěma vrcholy výskytu: ve věku 10 a 30 let, a mezi 50 až 70 mezi Je významné, že po 50 letech autoimunitní hepatitidy bude představen ve dvou krát větší pravděpodobnost než 30.

Výskyt této choroby je extrémně nízká (i když je jeden z nejvíce studován ve struktuře autoimunitního onemocnění) a se značně liší mezi jednotlivými zeměmi: mezi evropské populaci výskyt autoimunitní hepatitidy je 0,1-1,9 případů na 100 000, a, například, v Japonsku - pouze 0,01-0,08 na 100 000 obyvatel za rok. Incidence mezi různými pohlavími je také velmi odlišná: poměr nemocných žen k mužům v Evropě je 4: 1, v Jižní Americe - 4,7: 1, v Japonsku - 10: 1.

Přibližně 10% pacientů je nemoc asymptomatická a je náhodná nález při vyšetření při jiné příležitosti, 30% závažnosti onemocnění jater neodpovídá subjektivní pocity.

Příčiny a rizikové faktory

Hlavním substrátem pro vývoj progresivních zánětlivých a nekrotických změn jaterní tkáně je reakce imunitní autoagrese na vlastní buňky. V krvi u pacientů s autoimunitní hepatitidy jsou některé druhy protilátek, ale nejdůležitější pro rozvoj patologických změn jsou autoprotilátky na hladký sval nebo antigladkomyshechnye protilátky (SMA) a antinukleární protilátky (ANA).

Účinek SMA protilátek je zaměřen proti bílkovině v struktuře nejmenších struktur buněk hladkého svalstva, antinukleární protilátky pracují proti jaderné DNA a proteiny buněčných jader.

Příčinné faktory spouštějící řetězec autoimunitních reakcí nejsou spolehlivě známy.

Případná ztráta provokatérů schopnosti imunitního systému rozlišovat mezi „- další je“ považovány řada virů s hepatotropní účinku některých bakterií, aktivní metabolity a toxické léky, genetická predispozice:

  • viry hepatitidy A, B, C, D;
  • Epsteinovy ​​viry - Barr, spalničky, HIV (retrovirus);
  • Virus viru herpes simplex (jednoduchý);
  • interferony;
  • anti-Salmonella Vi;
  • kvasnicové houby;
  • transport alel (strukturní varianty genů) HLA DR B1 * 0301 nebo HLA DR B1 * 0401;
  • přijímání methyldopa, Oksifenizatina, nitrofurantoin, minocyklin, diklofenak, Propylthiouracil, isoniazid a další drogy.

Formy onemocnění

Existují 3 typy autoimunitní hepatitidy:

  1. Vyskytuje se v přibližně 80% případů, častěji u žen. Vyznačující se tím, klasický klinický (lupoidní hepatitida), a přítomnost SMA-ana- protilátek současné imunitní patologie v jiných orgánech (autoimunitní tyreoiditidy, ulcerózní kolitida, diabetes a další). Slabá turbulentní průchod bez klinických projevů.
  2. Má maligní průběh, prognóza je špatná (v době diagnózy cirhózy jater ukázalo již v 40-70% pacientů), také se vyskytuje častěji u žen. Je charakterizován přítomností protilátek v krvi LKM-1 na cytochrom P450, protilátky LC-1. Extrahepatální imunitní projevy jsou výraznější než u typu I.
  3. Klinické projevy jsou podobné účinkům hepatitidy typu I, hlavní charakteristikou je detekce protilátek SLA / LP rozpustného jaterního antigenu.

V současné době je zpochybněna existence autoimunní hepatitidy typu III; navrhuje se, aby to nebyla považována za samostatnou formu, ale za zvláštní případ onemocnění typu I.

Pacienti s autoimunní hepatitidou potřebují celoživotní terapii, neboť ve většině případů se choroba objevuje.

Rozdělení autoimunní hepatitidy na typy nemá významný klinický význam, což představuje větší vědecký zájem, neboť nevyžaduje změny v plánu diagnostických opatření a taktiky léčby.

Symptomy

Manifestace onemocnění jsou nespecifické: neexistuje jediné znamení, které by umožnilo jednoznačně ji klasifikovat jako symptom autoimunní hepatitidy.

Autoimunitní hepatitida začíná, obvykle postupně, s takovými častými příznaky (náhlý debut se vyskytuje v 25-30% případů):

  • nevyhovující obecný zdravotní stav;
  • snížení tolerance k obvyklým fyzickým zatížením;
  • ospalost;
  • rychlá únava;
  • těžké a pocit prasknutí v pravém hypochondriu;
  • přechodné nebo trvalé ikterické zbarvení kůže a bělma;
  • tmavá barva moči (barva piva);
  • epizody zvýšení tělesné teploty;
  • snížení nebo úplná absence chuti k jídlu;
  • bolesti svalů a kloubů;
  • poruchy menstruačního cyklu u žen (až do úplného zastavení menstruace);
  • spasmus spontánní tachykardie;
  • svědění;
  • zčervenání dlaní;
  • bodové krvácení, cévní klíčky na kůži.

Autoimunitní hepatitida je systémové onemocnění, při kterém je ovlivněna řada vnitřních orgánů. Extrahepatální imunitní projevy spojené s hepatitidou jsou detekovány přibližně u poloviny pacientů a jsou nejčastěji reprezentovány následujícími onemocněními a stavy:

  • revmatoidní artritida;
  • autoimunní tyroiditida;
  • Sjogrenův syndrom;
  • systémový lupus erythematodes;
  • hemolytická anémie;
  • autoimunní trombocytopenie;
  • revmatická vaskulitida;
  • fibrotická alveolitida;
  • Raynaudův syndrom;
  • vitiligo;
  • alopecie;
  • červený plochý lichen;
  • bronchiální astma;
  • oční sklerodermie;
  • CREST-syndrom;
  • syndrom překrývání;
  • polymyositida;
  • diabetes mellitus závislého na inzulínu.

Přibližně 10% pacientů je nemoc asymptomatická a je náhodná nález při vyšetření při jiné příležitosti, 30% závažnosti onemocnění jater neodpovídá subjektivní pocity.

Diagnostika

Pro ověření diagnózy "autoimunní hepatitidy" se provádí komplexní vyšetření pacienta.

Manifestace onemocnění jsou nespecifické: neexistuje jediné znamení, které by umožnilo jednoznačně ji klasifikovat jako symptom autoimunní hepatitidy.

V prvé řadě je nutné, aby se potvrdila nepřítomnost krevních transfuzí a anamnézou zneužívání alkoholu a vyloučit jiné onemocnění jater, žlučníku a žlučových cest žlučovody (zóny), jako jsou:

  • virové hepatitidy (primárně B a C);
  • Wilsonova choroba;
  • nedostatek alfa-1-antitrypsinu;
  • hemochromatóza;
  • léková (toxická) hepatitida;
  • primární sklerotizující cholangitida;
  • primární biliární cirhózu.

Laboratorní diagnostické metody:

  • stanovení hladiny sérového gama globulinu nebo imunoglobulinu G (IgG) (zvýšené alespoň o 1,5krát);
  • detekce v séru antinukleární protilátky (ANA), anti-hladkého svalstva (SMA), játra, ledviny mikrosomální protilátky (LKM-1), protilátky k rozpustný antigen jater (SLA / LP), k asialoglykoproteinový receptor (ASGPR) aktin autoprotilátky (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (titr u dospělých ≥ 1:88 u dětí ≥ 1:40);
  • stanovení hladiny transamináz ALT a AST krve (zvýšená).
  • Ultrazvuk břišní dutiny;
  • počítačové a magnetické rezonanční zobrazování;
  • punkční biopsii s následným histologickým vyšetřením vzorků biopsie.

Léčba

Hlavním způsobem léčby autoimunní hepatitidy je imunosupresivní léčba glukokortikosteroidy nebo jejich kombinace s cytostatiky. S pozitivní reakcí na probíhající léčbu lze léky stahovat nejdříve po 1-2 letech. Je třeba poznamenat, že po stažení léků 80-90% pacientů vykazuje opakovanou aktivaci symptomů onemocnění.

Navzdory tomu, že většina pacientů mají pozitivní trend na pozadí terapie, asi 20%, jsou odolné vůči imunosupresivními látkami. Přibližně 10% pacientů mělo přerušit léčbu kvůli rozvoji komplikace (eroze a vředy na žaludeční sliznici a duodenální vředy, sekundární infekční komplikace, syndrom hypofýzy -. Cushingův syndrom, obezita, osteoporóza, hypertenze, suprese kostní dřeně, a další).

Při složité léčbě převyšuje 20letá míra přežití více než 80%, při dekompenzování procesu klesá na 10%.

Vedle lékové terapie, provádí mimotělní hemocorrection (objemový plazmaferéza, krioaferez), které mohou zlepšit výsledky léčby: zacyklování klinických symptomů séru, snížené koncentrace gama-globulinů a titru protilátek.

Pokud je účinek farmakoterapie a hemokorcikce nepřítomný po dobu 4 let, je indikována transplantace jater.

Možné komplikace a následky

Komplikace autoimunitní hepatitidy mohou být:

  • vývoj vedlejších účinků léčby, kdy změna v poměru "poměr rizika a přínosu" činí další léčbu nevhodnou;
  • hepatická encefalopatie;
  • ascites;
  • krvácení z křečových žil jícnu;
  • cirhóza jater;
  • selhání jaterních buněk.

Předpověď počasí

U neléčených autoimunních hepatitid je 5leté přežití 50%, 10leté přežití je 10%.

Po 3 letech aktivní léčby se laboratorní a přístrojově potvrzená remise dosahuje u 87% pacientů. Největším problémem je reaktivace autoimunitních procesů, která se pozoruje u 50% pacientů po dobu půl roku a 70% po 3 letech od ukončení léčby. Po dosažení remise bez udržovací léčby může být udržována pouze u 17% pacientů.

Při složité léčbě převyšuje 20letá míra přežití více než 80%, při dekompenzování procesu klesá na 10%.

Tyto údaje ospravedlňují nutnost celoživotní terapie. Pokud pacient trvá na přerušení léčby, je nutná následná kontrola každé 3 měsíce.

Autoimunitní hepatitida, léčba, symptomy, příčiny, příznaky

Existují tři typy autoimunitní hepatitidy: I, II a III.

Autoimunitní hepatitida typu I

Typ (lupoidní hepatitida) je nejrozšířenější. Většina pacientů (78%) jsou ženy, potomky domorodců severní Evropy. Ve většině případů (40%) začíná onemocnění akutně a u některých pacientů dochází k fulminantní hepatitidě. Dalších 25% pacientů vyhledává lékařskou pomoc ve fázi jaterní cirhózy, což svědčí o pomalé asymptomatické progresi onemocnění.

Prevalence autoimunní hepatitidy typu I je přibližně 17 na 100 000 obyvatel. Podíl autoimunitní hepatitidy představuje 11-23% všech případů chronické hepatitidy.

Příznaky a příznaky. Mezi nejčastější příznaky patří nevolnost a únava. Zpravidla se zvyšuje játra a žloutenka.

Laboratorní výzkum. Aktivita sérové ​​aminotransferázy se obvykle zvyšuje o řádu. AC aktivita je často zvýšena, ale ne více než dvakrát. Hypergamaglobulinemie (50-100 g / l) je také charakteristická, především v důsledku IgG.

Při histologickém vyšetření jaterní biopsie vykazuje středně závažnou nebo těžkou nekrosu stupňů bez poškození žlučovodů, granulomů nebo výrazných změn, které umožňují podezření na další onemocnění jater. Mohou být detekovány plazmatické buňky a pseudo-železné struktury ("růžice").

Autoimunitní hepatitida typu II

Ve většině případů se rozvíjí v dětství, ale objevuje u dospělých, a v tomto případě často doprovázeny dalšími autoimunitními chorobami. Často se nemoc vyvíjí akutně, někdy i ve formě fulminantní hepatitidy a postupuje rychle k cirhóze.

Autoimunitní hepatitida typu III

Autoimunitní hepatitida typu III je případně variantou autoimunitní hepatitidy typu I a ne samostatné onemocnění.

Ve 30% případů však u těchto pacientů mohou být detekovány protilátky proti hladkým svalům a protilátek proti hepatocytárním membránám, revmatoidnímu faktoru, antithyroidním protilátkám, protilátkám proti mitochondriím.

Další indikátory

U pacientů s autoimunitní hepatitidou jsou protilátky proti frakci specifických jaterních lipoproteinů (lipoprotein specifických pro játra) a jedné z jejich složek asialglykoproteinový receptor téměř vždy detekovány. Tyto protilátky se vyskytují u řady chronických onemocnění jater, primárně spojených s poruchami imunitního systému a doprovázených zánětem v periportální oblasti. Titr protilátek proti frakci specifických jaterních lipoproteinů a receptoru asialoglykoproteinu je přímo úměrný závažnosti hepatitidy podle histologického vyšetření a změn s imunosupresivní terapií.

Hranice mezi autoimunitní hepatitidou a primární biliární cirhózou není vždy snadná. Je popsáno překrývání histologických, klinických a imunologických charakteristik těchto onemocnění. U některých mladých pacientů může autoimunitní hepatitida postupovat s vývojem sklerotizující cholangitidy. Autoimunitní hepatitida zpravidla postupuje pomalu. V některých případech však může dojít k ostrému zhoršení, což může vést k náhlé smrti.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Etiologie autoimunní hepatitidy, která je vývojem zánětlivých a nekrotických procesů v játrech, není známa.

Symptomy a příznaky autoimunní hepatitidy

Existují dvě vlny morbidity, s přihlédnutím k věku 10-30 let po 40 letech. Mladé ženy často trpí, ale onemocnění je zaznamenáno ve všech skupinách.

Až 40% případů začíná obrazem akutní hepatitidy, ale akutní selhání jater se vyskytuje zřídka. Zpravidla se objeví a roste žloutenka, slabost, únava, bolest břicha a horečka. U 30-80% pacientů byla již vzniklá cirhóza v době nástupu příznaků.

Před použitím imunosupresivní léčby byla 3-5letá úmrtnost 50%. Pokud s pomocí takové terapie udržuje remisi, pak v přítomnosti cirhózy, 10-letá míra přežití dosahuje 90%.

Vždy existuje možnost dalších syndromů. Například, 8% pacientů s klinickým obrazem autoimunitní hepatitidy vykazují mitochondriální protilátky a cholangitis, což ukazuje vývoj současně s hepatitidou B cirhózou a v 6% případů příznaky léze žlučových cest naznačují, primární sklerotizující cholangitis. Anti-LKMI protilátky se vyskytují u 2-5% pacientů s HCV infekcí.

Vyšetření autoimunní hepatitidy

Pro stanovení přesné diagnózy je nutné identifikovat cirkulační autoprotilátky s titrem nad 1:80; nadbytek normálního obsahu IgG, vyloučí další příčiny nemoci.

V případech, kdy nelze kombinovat všechna klasická kritéria pro autoimunní hepatitidu, se používají standardizované scoringové systémy včetně vhodných klinických, laboratorních a histologických parametrů.

U autoimunní hepatitidy je zvýšení aktivity transamináz (ACT a ALT) 1,5krát vyšší než horní hranice normy po dobu delší než 6 měsíců. Aktivita ALT> 1000 U / l je zřídka detekována (je třeba poznamenat, že aktivita ALT> 1000 U / l je charakteristická poškození jater v důsledku léků, virového poškození a ischémie).

V závislosti na výsledcích sérologického vyšetření se rozlišují tři typy onemocnění:

  • Typ 1. První typ zahrnuje 80% případů; u těchto pacientů je 70% žen mladších 40 let. U pacientů jsou detekovány antinukleární protilátky a / nebo protilátky proti buňkám hladkého svalstva. V 97% případů se zvyšuje koncentrace IgG. Nemoc reaguje dobře na imunosupresivní terapii u 80% pacientů, ale 25% pacientů má již v době diagnózy cirhózu.
  • Typ 2. Velmi vzácná možnost pro USA, v Evropě to může představovat 20% případů. Obvykle je u dětí diagnostikována. Pacienti jsou současně diagnostikováni anti-LKMI a anti-LC protilátkami, ale antinukleární protilátky a protilátky proti buňkám hladkého svalstva obvykle chybí. Hepatitida je charakterizována progresivním průběhem a špatně reaguje na imunosupresivní terapii.
  • Typ 3. Klinický obraz nemoci je stejný jako v typu 1, ale antinukleární protilátky, protilátky na buňky hladkého svalstva a anti-LKMI není vykazují však mají protilátky proti rozpustným jater antigen (anti-SLA).

Pro autoimunitní hepatitidy, vyznačující se tím výrazné zvýšení transamináz aktivity (mírně pod 2,000 jednotek), i když někdy se zvedne do několika tisíc kusů, detekce protilátek na hladký sval myocyty a antinukleární protilátky, zvyšuje IgG (polyklonální). Za normálních okolností, krevní globuliny nepřesáhne 35 g / l. Zvýšená globulin 45 g / l by se vždy způsobí podezření na autoimunitní hepatitidy u pacienta.

Diagnóza je potvrzena jaterní biopsie. Léčba: azathioprin a glukokortikoidy (1 mg / kg) podáván pacientům, kteří dočasně drží hormonální terapii je kontraindikován v souvislosti s podezřením na virovou hepatitidu, pokud hepatitida nelze vyloučit (negativní na HBsAg). Pokud tato léčba není účinná u mladších pacientů (do 30 let), by mělo být podezření na Wilsonovu chorobu.

Biopsie jater

Onemocnění je charakterizováno periportálními a lobulárními zánětlivými změnami. Přesto neexistují žádné patognomické známky autoimunitní hepatitidy. Predikce se určí podle závažnosti histologických změn (zánět) a kroku (fibróza): Identifikace a mostů multilobulyarnyhnekrozov, cirhóza vede k méně optimistickou prognózou. Určete pravděpodobnost, že remise bez léčby bude trvat dlouho a pomůže vám výsledky opakovaných biopsií na pozadí probíhající terapie.

Léčba autoimunní hepatitidy

Dříve byla autoimunní hepatitida diagnostikována histologickým vyšetřením v pozdním stadiu, kdy onemocnění pokročilo a po 4-5 letech mělo za následek smrt. Dnes většina pacientů spadá do zorného pole lékařů mnohem dříve, před rozvojem jaterní cirhózy. Míra úmrtí u kontrolních skupin pacientů a velkých kontrolovaných studií naznačují, že bez léčby více než polovina pacientů zemře během 3-5 let. Získaly se významné důkazy, že imunosupresivní léčba, včetně glukokortikoidů, vede ke snížení úmrtnosti. Léčba je zaměřena na potlačení zánětu, snížení závažnosti fibrózy a zabránění progresi chronické hepatitidy s rozvojem jaterní cirhózy.

Glukokortikoidy

Přednison a prednisolon jsou stejně účinné. Jsou předepsány po dobu 2-4 týdnů. Pokud je výsledek znatelný, dávka glukokortikoidů klesá každých 2 týdnů, vedená aktivitou ASAT a ALT. Po dosažení remise mají někteří pacienti dostatek nízké udržovací dávky glukokortikoidů a pouze při úplném vysazení léku dochází k relapsu. Ve většině případů (přibližně 75%) je nutná celoživotní léčba. V období remise se můžete pokusit zrušit glukokortikoidy. V případě relapsu by měla být léčba okamžitě obnovena a měla by pokračovat po celou dobu života. Dlouhodobá léčba glukokortikoidy je spojena s rizikem osteoporózy a kompresních zlomenin páteře. Pacientům je zobrazeno pravidelné cvičení, vápník v kombinaci s vitaminem D a difosfonáty. Glukokortikoidy mají dobře prozkoumaných, předvídatelné, s dávkou spojené nežádoucí účinky: hypertenze, šedý zákal, diabetes, osteoporóza, náchylnost k infekcím, a zvýšení tělesné hmotnosti. Většina těchto vedlejších účinků se vylučuje, pokud dávka léků nepřesáhne 10-15 mg / den.

Azatioprin a merkaptopurin

Použití azathioprinu umožňuje dosažení remise s nižšími dávkami glukokortikoidů.

Azatioprin v dávce 2 mg / kg podávané současně s glukokortikoidy. Samo o sobě nevede k remisi, ale v některých případech stačí zachovat remisii. Po dosažení remise může být dávka azathioprinu snížena na 50-75 mg. Mercaptopurin je aktivní metabolit azathioprinu, ale při léčbě autoimunní hepatitidy nejsou tyto léky ekvivalentní.

Homozygotnost pro alelu kódující neaktivní formě B-thiopurin methyltransferázy (enzym podílející se na metabolismu azathioprinu a merkaptopurinu), označený v 0,3% populace, a heterozygosita (střední nedostatečnost enzym) y 11%. V těchto případech se aktivita přípravků a jejich toxických účinků, jako je neutropenie a potlačení hematopoézy jsou zesíleny. Proto, než předepisuje azathioprin nebo merkaptopurin by měl vyloučit přítomnost vrozeného deficitu thiopurin-S-Metiltransferazy.

Mezi nežádoucí účinky azathioprinu a merkaptopurinu patří nevolnost, zvracení, vyrážka, pankreatitida a cytopenie, která je pozorována v méně než 10% případů. Tyto jevy jsou reverzibilní se sníženou dávkou nebo zrušením léků.

Jiné léčby

Při neúčinnosti glukokortikoidů a nesnášenlivosti azathioprinu se cyklosporin používá v dávce 5-6 mg / kg.

U malého počtu pacientů byly testovány takrolimus, kyselina mykofenolová, thioguanin, sirolimus a budesonid. Výsledky jsou smíšené.

Výsledky léčby

Remise je dosažena po 18 měsících u 65% pacientů a po 3 letech u 80%. Histologický obraz se normalizuje 3-8 měsíců po klinickém zlepšení.

Pokud jsou dosaženy kritéria pro odpuštění, můžete se pokusit drogu zrušit; ale to je možné pouze u 21% pacientů. Po obnovení léčby je obvykle možné znovu dosáhnout remisí, ale když přestane, znovu se objeví relaps.

Přibližně u 10% pacientů je léčba neúčinná. U 70% těchto pacientů je možné dosáhnout zlepšení v podávání vyšších dávek prednisonu nebo prednisolonu v kombinaci s azathioprinem. Léčba se provádí po celý život. Po dosažení remise se můžete pokusit snížit dávku léků. Při léčbě je deset let přežití přibližně 90%. Přítomnost cirhózy v biopsii jater neovlivňuje účinnost léčby - tito pacienti by měli být léčeni stejným způsobem jako pacienti bez cirhózy. Karcinom jaterních buněk se vyvíjí u 0,5% pacientů s autoimunitní hepatitidou, ale pouze v přítomnosti jaterní cirhózy. Ultrazvuk se používá k detekci možného nádoru jednou za rok.

Transplantace jater

S rozvojem jaterní nedostatečnosti a neúčinností léčby léky je možné provádět transplantaci jater. Míra přežití pro transplantaci je 83-92% a desetiletá míra přežití je 75%. Při nedostatečné imunosupresivní terapii je možné relapsu hepatitidy. U 3-5% případů po transplantaci z důvodů nesouvisejících s autoimunitní hepatitidou se objevuje autoimunitní hepatitida de novo - zejména u dětí užívajících cyklosporin.

Léčba pacientů s autoimunitní hepatitidou

Terapie je předepsáno, v případě, že aktivita ALT / AST převyšuje normu o více než 1,5 násobek, koncentrace IgG - 2 krát, a biopsie odhalit střední až výraznou periportální hepatitidy. Absolutní indikace - situaci, kdy se aktivita hladin AST / ALT více než 10 krát vyšší, než je obvyklé, identifikovat morfologicky těžké hepatitida se nekrózy a zjevnou progresi onemocnění:

  • Glukokortikoidy tvoří základ léčby. Po dobu 2-4 let je možné dosáhnout remise v biochemických a histologických parametrech u 80% pacientů. Přiřazujte pouze glukokortikoidy nebo glukokortikoidy v kombinaci s azathioprinem. Počáteční dávka prednisolonu je obvykle 30-50 mg 1 den denně uvnitř po dobu 14 dnů. Dále je cílem snížit dávku 5 mg každých 10 dní na udržovací dávku 5-15 mg denně nebo méně. Nepokoušejte se zrušit lék dříve než 2 roky po zahájení léčby a po uplynutí této doby je otázka zvedání rozhodovat na základě histologie (nemoc zhoršuje ve 100% případů, je-li v průběhu léčby vykazovala známky cirhózy jater ve 20% případů v pozadí "Histologické" zotavení). Zdá se, že pravděpodobnost exacerbace nezávisí na reakci na léčbu. U 10% pacientů, navzdory použití glukokortikoidů, postupuje hepatitida.
  • Azatioprin. Nemá smysl počítat s dosažením remise při užívání léku jako monoterapie. Kombinace azathioprinu s glukokortikoidy nebo jeho použití jako udržovací léčby po vysazení hormonů je užitečná. Zároveň přetrvává remise u více než 80% pacientů po dobu 1-10 let. Obvykle je v kombinaci s azathioprinem předepsána dávka 1-1,5 mg / kg / den. Dávka se zvýší na 2-2,5 mg / kg / den, pokud se provede monoterapie po dosažení remise. Účinek léku má závažné vedlejší účinky. Před zahájením užívání je důležité zkontrolovat aktivitu thiopurin-methyltransferázy.
  • Nové imunosupresory. Jejich skutečný význam pro autoimunní hepatitidu není zcela pochopen.
  • Transplantace jater. Operaci lze nabídnout pacientovi s rychlým progresivním průběhem, zvláště pokud nebyl dosažen žádný významný účinek během 4 let konzervativní léčby, nebo v případě, že dekompenzace jaterních funkcí nastane velmi brzy. 5 a 10 let přežití po transplantaci dosahuje 90 a 75%. Při transplantaci se může také vyvinout autoimunní hepatitida, ale zřídka vede k úmrtí transplantovaného orgánu.

Co je autoimunní hepatitida: příznaky, diagnóza, léčba, prognóza

Autoimunitní hepatitida je chronické progresivní poškození jater, které má příznaky předprimárního nebo rozsáhlejšího zánětlivého procesu a je charakterizováno přítomností specifických autoimunitních protilátek. Objevuje se u každého pátého dospělého člověka s chronickou hepatitidou a u 3% dětí.

Podle statistik zastupují ženy takový typ hepatitidy mnohem častěji než muži. Léze se zpravidla rozvíjí v dětství a v období od 30 do 50 let. Autoimunitní hepatitida je rychle se rozvíjející onemocnění, které se změní na cirhózu nebo selhání jater, což může vést k úmrtí.

Příčiny onemocnění

Jednoduše řečeno, chronická autoimunní hepatitida je patologie, při níž imunitní systém těla ničí vlastní játra. Žlázové buňky jsou atrofovány a nahrazeny prvky pojivové tkáně, které nejsou schopny provádět potřebné funkce.

Mezinárodní klasifikace 10. revize onemocnění se týká chronické patologie autoimunitního charakteru do sekce K75.4 (kód ICD-10).

Příčiny nemoci nebyly dosud zcela objasněny. Vědci věří, že existuje řada virů, které jsou schopny vyvolat podobný patologický mechanismus. Zahrnují:

  • lidský herpes virus;
  • Virus Epstein-Barr;
  • viry, které jsou příčinou hepatitidy A, B a C.

Existuje názor, že dědičná predispozice je také zahrnuta v seznamu možných příčin choroby, což se projevuje nedostatkem imunoregulace (ztráta citlivosti na vlastní antigeny).

Třetina pacientů má kombinaci chronické autoimunitní hepatitidy s jinými autoimunitními syndromy:

  • tyreoiditida (patologie štítné žlázy);
  • Gravesova choroba (nadměrná tvorba hormonů štítné žlázy);
  • hemolytická anémie (destrukce vlastních červených krvinek imunitním systémem);
  • gingivitida (zánět dásní);
  • 1 diabetes mellitus (nedostatečná syntéza inzulínu pankreasem, doprovázená vysokým obsahem cukru v krvi);
  • glomerulonefritida (zánět glomerulů ledvin);
  • iritida (zánět oční duhovky);
  • Cushingův syndrom (nadměrná syntéza adrenálních hormonů);
  • Sjogrenův syndrom (kombinovaný zánět žláz vnější sekrece);
  • neuropatie periferních nervů (protizánětlivé poškození).

Formuláře

Autoimunitní hepatitida u dětí a dospělých je rozdělena do 3 hlavních typů. Klasifikace je založena na typu protilátek, které jsou určeny v krevním oběhu pacienta. Formy se navzájem liší charakteristikami kurzu, jejich reakcí na průběžnou léčbu. Prognóza patologie je také odlišná.

Typ I

Je charakterizován následujícími ukazateli:

  • antinukleární protilátky (+) u 75% pacientů;
  • protilátek proti hladkým svalům (+) u 60% pacientů;
  • protilátky proti cytoplazmě neutrofilů.

Hepatitida se rozvíjí před plnoletým věkem nebo dokonce během menopauzy. Tento typ autoimunní hepatitidy dobře reaguje na probíhající léčbu. Pokud není léčba provedena, vzniknou komplikace již během prvních 2-4 let.

Typ II

  • přítomnost protilátek proti enzýmům jaterních buněk a epitelu renálních tubulů u každého pacienta;
  • se vyvíjí ve školním věku.

Tento typ je odolnější vůči léčbě, dochází k relapsům. Vývoj cirhózy se objevuje několikrát častěji než u jiných forem.

III

Je doprovázena přítomností pacientů s protilátkami proti jaternímu a hepatickému pankreatickému antigenu v krevním oběhu. Také určená dostupnost:

  • revmatoidní faktor;
  • antimitochondriální protilátky;
  • protilátky proti cytolemovým antigenům hepatocytů.

Mechanismus vývoje

Podle dostupných údajů je hlavním momentem patogeneze chronické autoimunitní hepatitidy defekt imunitního systému na úrovni buněk, který způsobuje poškození jaterních buněk.

Hepatocyty se mohou rozpadat pod vlivem lymfocytů (jeden z typů leukocytárních buněk), které mají zvýšenou citlivost na membrány žlázových buněk. Souběžně s tím existuje převaha stimulace fungování T-lymfocytů s cytotoxickým účinkem.

V mechanismu vývoje není role řady detekovatelných antigenů dosud známa. Autoimunitní hepatitida, extrahepatic symptomy vzhledem ke skutečnosti, že imunitní komplexy, které se pohybují v krevním řečišti, je uchycena v cévní stěně, což vede k rozvoji zánětlivé reakce a poškození tkáně.

Symptomy onemocnění

Asi 20% pacientů nemá příznaky hepatitidy a hledá pomoc jen v době komplikací. Existují však případy ostrého akutního nástupu onemocnění, u kterého je poškozeno významné množství jaterních a mozkových buněk (na pozadí toxického účinku látek normálně inaktivovaných játry).

Klinické projevy a stížnosti pacientů s autoimunitní hepatitidou:

  • prudký pokles pracovní kapacity;
  • ikterus kůže, sliznic, tajemství vnějších žláz (např. slinných žláz);
  • hypertermie;
  • zvětšení sleziny, někdy i játra;
  • syndrom bolesti břicha;
  • rozšíření lymfatických uzlin.

V oblasti postižených kloubů dochází k bolesti, patologické akumulaci tekutin v dutinách kloubů, otoky. Dochází ke změně funkčního stavu kloubů.

Cushingoide

Jedná se o syndrom hyperkorticismu, který se projevuje příznaky připomínajícími příznaky nadměrné tvorby hormonů v kůře nadledvinek. Pacienti se stěžují na nadměrný zisk těla, vzhled jasně červené barvy na obličeji, ztenčení končetin.

Tak vypadá pacient s hyperkortisním syndromem

Na přední břišní stěně a hýždě se tvoří striae (stripy připomínající pásy modro fialové barvy). Dalším znakem - v oblastech s největším tlakem je kůže tmavší. Časté projevy jsou akné, vyrážky různých původů.

Stadium cirhózy jater

Toto období je charakterizováno rozsáhlým poškozením jater, u kterého dochází k atrofii hepatocytů a jejich nahrazení jaterní tkáňou. Lékař může určit přítomnost příznaků portální hypertenze, která se projevuje zvýšeným tlakem v systému portální žíly.

Symptomy tohoto stavu:

  • zvýšení velikosti sleziny;
  • rozšíření žil žaludku, konečníku;
  • ascites;
  • erozivní vady se mohou objevit na sliznici žaludku a střevního traktu;
  • zhoršené trávení (snížená chuť k jídlu, záchvaty nauzey a zvracení, plynatost, syndrom bolesti).

Existují dva typy autoimunní hepatitidy. V akutní formě se patologie rychle rozvíjí a během prvních šesti měsíců roku pacienti vykazují známky manifestace hepatitidy.

Pokud choroba začíná extrahepatálními projevy a vysokou tělesnou teplotou, může to vést k chybným diagnózám. V tuto chvíli zkušený odborník úkol je potřeba rozlišovat diagnózu autoimunní hepatitida, systémový lupus erythematodes, revmatismu, revmatoidní artritidy, systémové vaskulitidy, sepse.

Diagnostické funkce

Diagnóza autoimunní hepatitidy má specifický rys: lékař by neměl čekat šest měsíců, aby diagnostikoval, stejně jako u jiných chronických poškození jater.

Před zahájením hlavního vyšetření odborník shromažďuje historii života a onemocnění. Vyjasňuje přítomnost stížností u pacienta, kdy došlo k závažnosti v pravém hypochondriu, přítomnosti žloutenky, hypertermie.

Pacient hlásí přítomnost chronických zánětlivých procesů, dědičné patologie, špatné návyky. Je specifikována přítomnost dlouhodobého užívání léků, kontakt s jinými hepatotoxickými látkami.

Přítomnost onemocnění je potvrzena následujícími výzkumnými údaji:

  • nedostatek krevní transfuze, zneužívání alkoholických nápojů a příjmu toxických léků v minulosti;
  • absence indikátorů aktivní infekce (mluvíme o virech A, B a C);
  • zvýšený imunoglobulin G;
  • vysoký počet transamináz (ALT, AST) v biochemii krve;
  • ukazatele autoimunitních markerů hepatitidy překračují normální úroveň ve významném počtu případů.

Biopsie jaterní jater

Při krevní zkoušce je vyjasněna přítomnost anémie, zvýšený počet leukocytů a koagulační faktory. V biochemii - hladina elektrolytů, transamináz, močoviny. Je také nutné provést analýzu výkalů pro vejce helminthů, koprogram.

Z instrumentálních diagnostických metod se používá punkční biopsie postiženého orgánu. Histologické vyšetření určuje přítomnost nekrotických zón jaterního parenchymu a infiltraci lymfatických uzlin.

Použití ultrazvukové diagnostiky, CT a MRI neposkytuje přesné údaje o přítomnosti nebo nepřítomnosti onemocnění.

Řízení pacientů

Při léčbě autoimunitní hepatitidy začíná korekce diety. Základní principy dietní terapie (dodržování tabulky 5) jsou založeny na následujících bodech:

  • alespoň 5 jídel denně;
  • denní kalorie - až 3000 kcal;
  • Vaření na parní lázni, upřednostňované jsou dušené a vařené produkty;
  • konzistence potravin by měla být pyré, tekuté nebo pevné;
  • množství soli, které se má snížit na 4 gramy denně a vodu na 1,8 litru.

Dieta by neměla obsahovat potraviny s hrubými vlákny. Povolené produkty: nízkotučné odrůdy ryb a masa, zelenina ve vařené nebo čerstvé formě, ovoce, obiloviny, mléčné výrobky.

Léky

Jak zacházet s autoimunitní hepatitidou, řekne lékař-hepatolog. Tento specialista spravuje pacienty. Léčba spočívá v užívání glukokortikosteroidů (hormonální léky). Jejich účinnost je spojena s inhibicí tvorby protilátek.

Léčba pouze s těmito léky se provádí u pacientů s nádorovými procesy nebo u pacientů s prudkým poklesem počtu normálně fungujících hepatocytů. Zástupci - Dexamethason, Prednisolon.

Další třída léků, které jsou široce používány při léčbě, jsou imunosupresiva. Také inhibují syntézu protilátek produkovaných pro boj s cizími činiteli.

je nutné současné podávání dvou lékových skupin na náhlé výkyvy krevního tlaku, přítomnost pacientů s diabetem, které mají nadváha, pacientů s kožními patologických stavů, jakož i ty pacienty, kteří mají osteoporózu. Zástupci léků - Ciclosporin, Ecoral, Konsupren.

Prognóza výsledku farmakoterapie závisí na zániku symptomů patologie, normalizace biochemických parametrů krevního testu a výsledků biopsie jaterní punkce.

Chirurgická léčba

V závažných případech je indikována transplantace jater. Je nutná při absenci výsledku léčení a také závisí na stupni patologie. Transplantace je považována za jedinou účinnou metodu kontroly onemocnění u každého pátého pacienta.

Výskyt recidivy hepatitidy v transplantaci kolísá mezi 25-40% všech klinických případů. Nemocné dítě častěji trpí podobným problémem než dospělý pacient. Pro transplantaci je zpravidla použita část jater blízkého příbuzného.

Prognóza přežití závisí na řadě faktorů:

  • závažnost zánětlivého procesu;
  • probíhající terapie;
  • použití štepu;
  • sekundární prevence.

Je důležité si uvědomit, že samoléčba s chronickou autoimunitní hepatitidou není povolena. Pouze kvalifikovaný odborník je schopen poskytnout potřebnou pomoc a zvolit racionální taktiku pro řízení pacienta.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida - chronická progresivní hepatocelulární poškození, periportální řízení s příznaky zánětu nebo širší, hypergammaglobulinemia a přítomnost sérových jaterních asociované protilátky. Klinické projevy autoimunitní hepatitida patří asthenovegetative poruchy, žloutenka, pravý horní bolest kvadrantu, kožní vyrážka, hepatomegalie a splenomegalie, menstruace u žen, gynekomastie - mužů. Diagnostika autoimunitní hepatitidy je založen na sérologickou detekci antinukleární protilátky (ANA), anti-tkáň hladkého svalstva (SMA), protilátek proti ledvinové a jaterní mikrozomy a kol., Hypergammaglobulinemia zvýšení titru IgG a jaterní biopsii. Základem léčby autoimunitní hepatitidy je imunosupresivní terapie glukokortikoidy.

Autoimunitní hepatitida

Ve struktuře chronické hepatitidy v gastroenterologii představuje autoimunní poškození jater 10-20% případů u dospělých a 2% u dětí. Ženy dostanou autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. První věkový vrchol výskytu klesá ve věku do 30 let, druhý - v období po menopauze. Průběh autoimunitní hepatitidy má rychle progresivní povahu, kdy cirhóza jater, portální hypertenze a jaterní selhání vedoucí k úmrtí pacientů se vyvíjejí spíše brzy.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Otázky etiologie autoimunní hepatitidy nebyly dostatečně studovány. Má se za to, že základem pro vývoj autoimunitní hepatitidy je zapletení se specifickými antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (HLA osobu) - alely DR3 nebo DR4, byly zjištěny u 80-85% pacientů. Pravděpodobně spouštěcí faktory, vyvolání autoimunitní odpovědi u geneticky citlivých jedinců může působit viry, virus Epstein-Barrové, virus hepatitidy (A, B, C), spalničky, herpes (HSV-1 a HHV-6), jakož i některé léky (např. Interferon ). Více než třetina pacientů s autoimunitní hepatitidou jsou identifikovány a dalších autoimunitních syndromů - thyroiditis, Gravesova nemoc, synovitida, ulcerózní kolitida, Sjögrenův nemoc a další.

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je nedostatek imunoregulace: snížení subpopulace T-supresorových lymfocytů, což vede k nekontrolované buněčné syntézy IgG B a destrukci membrány jaterních buněk - hepatocytů vzhled charakteristiku sérových protilátek (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Typy autoimunní hepatitidy

V závislosti na vzniklých protilátek se rozlišují typy autoimunní hepatitidy I (anti-ANA, anti-SMA pozitivní), II (pozitivní anti-LKM-1) a III (anti-SLA pozitivní). Každý izolovaný typ onemocnění je charakterizován zvláštním sérologickým profilem, zvláštnostmi toku, odpovědí na imunosupresivní terapii a prognózou.

Autoimunitní hepatitida typu I nastává při tvorbě a oběhu antinukleárních protilátek (ANA) v krvi - u 70-80% pacientů; protilátek proti hladké svalovině (SMA) u 50-70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se často objevuje ve věku od 10 do 20 let a po 50 letech. Charakterizovaná dobrou odpovědí na imunosupresivní terapii, možnost dosáhnout stabilní remisí ve 20% případů i po zrušení kortikosteroidů. Při absenci léčby během 3 let se vytvoří cirhóza.

U autoimunní hepatitidy typu II jsou v krvi přítomny protilátky proti mikrosomům jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-1) u 100% pacientů. Tato forma onemocnění se vyvíjí u 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství, a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; když se drogy stahují, relaps se často vyskytuje; cirhóza se rozvíjí dvakrát častěji než u autoimunní hepatitidy typu I.

U autoimunní hepatitidy typu III se vytvářejí protilátky proti rozpustnému jaternímu a jaterním-pankreatickému antigenu (anti-SLA a anti-LP). Docela často tento typ odhaluje ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterních membrán (antiLMA).

Varianty atypické autoimunní hepatitidy zahrnují křížové syndromy, které také zahrnují příznaky primární biliární cirhózy, primární sklerotizující cholangitidu, chronickou virovou hepatitidu.

Symptomy autoimunní hepatitidy

Ve většině případů se autoimunitní hepatitida náhle projevuje a v klinických projevech se nelíbí od akutní hepatitidy. Zpočátku se vyskytuje s těžkou slabostí, nedostatkem chuti k jídlu, intenzivní žloutenka, vzhled tmavé moči. Pak se během několika měsíců rozvinou autoimunitní hepatitida.

Méně často je nástup onemocnění postupný; v tomto případě převažují asthenovegetativní poruchy, malátnost, těžkost a bolest v pravém hypochondriu, menší žloutenka. U některých pacientů začíná autoimunitní hepatitida s horečkou a extrahepatálními projevy.

Období rozvinutých příznaků autoimunitní hepatitidy zahrnuje výraznou slabost, pocit těžkosti a bolesti v pravém hypochondriu, nevolnost, pruritus a lymfadenopatii. Autoimunitní hepatitida je charakterizována nestabilní, exacerbovanou během období exacerbace žloutenky, zvýšení jater (hepatomegalie) a sleziny (splenomegalie). Třetina žen s autoimunitní hepatitidou vyvolává amenoreu, hirsutismus; chlapci mohou mít gynekomastiku.

Typické kožní reakce: kapilaritida, palmar a lupus-like erythema, purpura, akné, telangiektasie na kůži obličeje, krku a rukou. Během období exacerbace autoimunní hepatitidy lze pozorovat jevy přechodného ascitu.

Systémové projevy autoimunitní hepatitidy vztahuje migraci recidivující artritidy, která postihuje velké klouby, ale nevede k jejich deformaci. Poměrně často, autoimunitní hepatitida se vyskytuje ve spojení s ulcerózní kolitidou, myokarditida, zánět pohrudnice, perikarditidy, glomerulonefritidy, thyroiditis, vitiligo, inzulin-dependentní diabetes mellitus, iridocyklitida, Sjogrenův syndrom, Cushingův syndrom, fibrotizující alveolitida, hemolytická anémie.

Diagnostika autoimunní hepatitidy

Diagnostické kritéria pro autoimunní hepatitidu jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií je možné mluvit o autoimunitní hepatitidě v následujících případech:

  • v anamnéze neexistují krevní transfúze, příjem hepatotoxických léků, zneužívání alkoholu;
  • v krvi nejsou žádné markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.);
  • Úroveň γ-globulinů a IgG překračuje normální hodnoty 1,5 a vícekrát;
  • významně zvýšená aktivita AsT, AlT;
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1:20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně nám umožňuje odhalit obraz chronické hepatitidy se známkami výrazné aktivity. Histologické známky autoimunní hepatitidy jsou přemostěny nebo krokové nekrózy parenchymu, lymfatická infiltrace s množstvím plazmatických buněk.

Instrumentální studie (ultrazvuk jater, MRI jater, atd.) U autoimunní hepatitidy nemají nezávislou diagnostickou hodnotu.

Léčba autoimunní hepatitidy

Patogenetická léčba autoimunní hepatitidy spočívá v provedení imunosupresivní léčby glukokortikosteroidy. Tento přístup umožňuje snížit aktivitu patologických procesů v játrech: zvýšit aktivitu T-supresorů, snížit intenzitu autoimunitních reakcí, které ničí hepatocyty.

Typicky imunosupresivní terapie autoimunitní hepatitidy provádí prednisolon nebo methylprednisolon v počáteční dávce 60 mg (1. týden), 40 mg (2. týden), 30 mg (3-4 týdnů W) s redukcí na 20 mg na údržbu dávky. Pokles v denní dávce se provádí pomalu, vzhledem k tomu, aktivita klinický průběh a hladina markerů v séru. Udržovací dávka u pacienta by měla být přijata v plné normalizaci klinické, laboratorní a histologických parametrů. Léčba autoimunitní hepatitida může trvat od 6 měsíců do 2 let, a někdy i celý život.

Pokud je monoterapie neúčinná, je možné do léčeného režimu zavést autoimunitní hepatitidu azathioprin, chlorchin, cyklosporin. V případě neúčinnosti imunosupresivní léčby autoimunitní hepatitidy v průběhu 4 let se objevuje také mnoho relapsů, vedlejší účinky terapie, otázka transplantace jater.

Prognóza autoimunní hepatitidy

Při absenci léčby autoimunní hepatitidy onemocnění postupuje stabilně; nevyskytují spontánní remisie. Výsledek autoimunní hepatitidy je cirhóza a jaterní nedostatečnost; 5letá míra přežití nepřesahuje 50%. Pomocí včasné a dobře provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; zatímco míra přežití po dobu 20 let je vyšší než 80%. Transplantace jater přináší výsledky srovnatelné s lékařskou remisi dosaženou: 5letá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

Autoimunitní hepatitida možné pouze sekundární prevence, včetně pravidelné sledování gastroenterologist (hepatologem), kontrola jaterních enzymů, obsah γ-globulin, autoprotilátek získat včas nebo obnovení terapie. Pacienti s autoimunitní hepatitidy doporučuje šetrné zacházení s restrikčním emocionální a fyzické zátěži, stravě, odstranění profylaktické vakcinaci, omezující léky.

Chronická autoimunní hepatitida (typ I)

V roce 1950 Valdenstrem popsána chronická hepatitida, která se vyskytuje především u mladých lidí, a to zejména u žen. Od té chvíle syndrom dostaly různé názvy, které však byly neúspěšné. Chcete-li není možné na základě jednoho z faktorů (etiologie, pohlaví, věk, morfologické změny), které, kromě toho, se neliší stálost, se přednost pojmu „chronické autoimunitní hepatitida.“ Četnost použití tohoto termínu je snížena, což může být v důsledku účinnějšího identifikaci jiných příčin chronické hepatitidy, např Hodina léky, hepatitidy B nebo C.

Etiologie

Etiologie není známa. Imunní změny jsou zřejmé. Hladiny γ-globulinu v séru jsou extrémně vysoké. Pozitivní výsledky testu LE-buněk u asi 15% pacientů vedly k vzniku pojmu "lupoidní hepatitida". Tkáňové protilátky se nacházejí u významné části pacientů.

Chronická ( „lupoidní“), hepatitida a klasický systémový lupus erythematodes onemocnění nejsou identické, protože klasický lupus zřídka pozorovány žádné změny v játrech. Kromě toho v krvi pacientů se systémovým lupus erythematosusem neexistují protilátky proti hladkým svalům a mitochondriím.

Imunitní mechanismy a autoprotilátky

Autoimunitní chronická hepatitida je onemocnění s poruchou imunoregulace, reprezentovanou defektem supresorových (regulačních) T buněk. Výsledkem je produkce autoprotilátek proti povrchovým antigenům hepatocytů. Není známo, zda je defekt v zařízení pro imunitní regulaci primární nebo je důsledkem získaných změn v struktuře antigenních tkání.

Mononukleární infiltrace v portální zóně se skládá z B-lymfocytů a T-pomocníků s relativně vzácnými cytotoxickými / supresorovými buňkami. To koreluje s názorem, že cytotoxicita závislá na protilátce je hlavním efektorovým mechanismem.

Pacienti mají trvale vysoké hladiny cirkulujících protilátek proti viru spalniček. To je pravděpodobně způsobeno hyperfunkcí imunitního systému, spíše než reaktivací perzistujícího viru.

Musí být určena povaha cílového cílového antigenu hepatocytární membrány. Jeden možný antigen, jaterní membránový protein (LMP), se zdá, že hraje významnou roli ve výskytu krokových nekróz. Byla prokázána buněčná imunita vůči membránovým proteinům. Periferní krevní T buňky, aktivované s ohledem na jaterní membrány, mohou být důležité pro autoimunitní ataku u chronické hepatitidy.

Sérum pacientů odhaluje velké množství autoprotilátek. Jejich úloha v patogenezi a průběhu onemocnění není známa, ale mají velkou diagnostickou hodnotu. Neexistuje žádný zřejmý důkaz ve prospěch skutečnosti, že protilátky proti buněčným antigenům mohou nezávisle zprostředkovat autoimunitní útok.

Antinukleární protilátky existuje přibližně 80% pacientů v séru. Homogenní (difúzní) a "strakaté" snímky imunofluorescence jsou ekvivalentní. "Pichlavý" vzorec je častější u mladých pacientů s vysokou hladinou transamináz v séru.

Obsah dvouvláknové DNA se zvyšuje u všech typů chronické hepatitidy a nejvyšší titry jsou pozorovány u pacientů s autoimunitní hepatitidou, u kterých zmizí po léčbě kortikosteroidy. Toto je nešpecifický projev zánětlivé aktivity.

Protilátky k hladkým svalům (aktin) jsou přítomny u přibližně 70% pacientů s autoimunitní hepatitidou a objevují se u přibližně 50% pacientů s PBC. Při nízkých titrech jsou také detekovány u akutní hepatitidy A a B nebo infekční mononukleózy. Titry větší než 1:40, které lze identifikovat vzácnou výjimkou je autoimunitní chronická hepatitida typu I. Protilátky patří do třídy IgM, antigen - na S-aktin hladkého a kosterního svalstva. Je také přítomen v buněčné membráně a cytoskeletu jaterní buňky. V důsledku toho může být vzhled protilátek k hladkým svalům považován za důsledek poškození jaterních buněk.

Protilátky k lidskému asialoglykoproteinovému receptoru. Antigen je složka specifického jaterního proteinu (LSP). Jeho přítomnost je úzce spojena se zánětem a aktivitou hepatitidy.

Antimitochondriální protilátky, Zpravidla nejsou přítomni, nebo jsou jejich tituly velmi nízké.

Genetika

Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění převažují ženy u pacientů (8: 1). Nemoc může být familiární.

Efektorové T-lymfocyty rozpoznávají antigen pouze tehdy, pokud jsou na povrchu poškozených hepatocytů reprezentovány autologními HLA molekulami. Interakce mezi HLA molekulami, antigenními peptidy přítomnými v oblasti jejich ložiska a receptory T-buněk je rozhodující. Některé alely na HLA-loci indikují předispozici jedinců k odpovídající chorobě. Pouze předispozice se dědí a není vlastně onemocnění, které může být "vyvoláno" antigenem.

Hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) je lokalizován na krátkém raménku chromozomu 6. třídy I MHC genů a II jsou vysoce polymorfní. Autoimunitní hepatitida typu bělochů I spojené s HLA-A1-B8-DR3 nebo HLA-DR4. V japonštině je onemocnění spojeno hlavně s HLA-DR4. Informace týkající se autoimunní hepatitidy typu II jsou omezené. Analýza hypervariabilní oblasti HLA třídy II, ukazují, že bělochů rozhodující pro výskyt autoimunitní hepatitida typu I je lysin v poloze 71, zatímco japonský klíč 13 je důležitý.

Geny kódující komplement jsou také polymorfní a jsou známé jako geny HLA třídy III. C4A-QO alela třídy III HLA je výrazně zvýšena u autoimunní hepatitidy typu I a II. V budoucnu může být HLA typizace použita k určení predispozice k autoimunitní chronické hepatitidě. Pro další pokrok je však nezbytné objasnit povahu antigenního peptidu v HLA lymfocytech.

Morfologické změny v játrech

Morfologický obraz odpovídá závažné chronické hepatitidě. Aktivita procesu je nerovnoměrně vyjádřena a některé oblasti mohou být prakticky normální.

V zóně 1 jsou viditelné buněčné infiltráty, zejména z lymfocytů a plazmatických buněk, které pronikají mezi jaterní buňky. Intenzivní tvorba dělících izoluje skupiny jaterních buněk ve formě růžic. Tuková dystrofie chybí. Můžete vidět zóny sbalení. Spojovací tkáň se zavádí do parenchymu. Cirhóza se rozvíjí rychle, obvykle makronodulární. Je zřejmé, že se chronická hepatitida a cirhóza vyvíjejí téměř současně.

Časem se aktivita procesu snižuje, infiltrace buněk a počet nekrotických kroků klesá, fibrózní tkáň se stává hustší. Při pitvě v dávno zmizelých případech je zaznamenán obraz neaktivní cirhózy. Ve většině případů však důkladné vyhledávání umožňuje identifikovat krokové krky na okraji uzlů a vytváření růžic.

I když zánět a nekróza se může zcela zmizí během remise a nemoc zůstává neaktivní po různých časových intervalech, regenerace je nedostatečný, protože perilobulyarnaya architektonická nevrátí k normálu, a je detekován model poškození, a k pozdějšímu datu.

Na počátku onemocnění se cirhóza vyskytuje pouze u třetiny pacientů, ale obvykle se vyskytuje během 2 let po jejím debutu. Opakované epizody nekrózy následované kolapsem stromů a fibrózou zhoršují cirhózu. Časem se játra stávají malými a podléhají hrubým změnám v cirhóze.

Klinické projevy

Nemoc se vyskytuje hlavně u mladých lidí; věk poloviny pacientů je od 10 do 20 let. Druhý vrchol onemocnění je pozorován v období menopauzy. Tři čtvrtiny jsou ženy. Nástup nemoci je obvykle vymazán, pacient trpí obecnou malátností, zaznamená se žloutenka. V asi čtvrtině případů se onemocnění projevuje jako typický záchvat akutní virové hepatitidy. Pouze v případě přetrvávající žloutenky je lékař znepokojen možností chronického poškození jater. Není známo, zda je onemocnění vyvoláno akutní virovou hepatitidou nebo banální interkurentní infekcí u pacienta s dlouhodobou chronickou hepatitidou.

Ve většině případů se obraz poškození jater neodpovídá stanovenému trvání symptomatologie. Chronická hepatitida může zůstat asymptomatická několik měsíců (a možná dokonce let) až do okamžiku, kdy se žloutenka stane zřejmou a diagnóza může být provedena. Toto onemocnění lze poznat dříve, pokud rutinní studie odhalí stigma onemocnění jater nebo výsledky biochemické studie jaterních funkcí se liší od normy.

U některých pacientů chybí žloutenka, navzdory skutečnosti, že hladina bilirubin v séru obvykle stoupá. Explicitní žloutenka je často epizodická. Příležitostně je pozorována závažná cholestatická žloutenka.

Obvykle dochází k amenoreu, pravidelná menstruace je příznivým znamením. Výskyt menstruace může být však spojen se zvýšeným příznakem a závažností žloutenka. Mezi další příznaky patří krvácení z nosu, krvácení dásní a vznik modřin s minimálním traumatem.

Zde je typický případ. To je zpravidla dívka vyšší než průměr, správná postava a s uspokojivým obecným stavem. Téměř vždy existují cévní hvězdičky na obličeji, na krku nebo na pažích. Obvykle jsou malé a objevují se a zmizí se změnami v aktivitě onemocnění. Někdy na kůži stehen, boční stěny břišní stěny av těžkých případech - a horní část paží, hrudníku a chrbta, najdete modravé purpurové pruhy. Obličej může být zaoblený před použitím kortikosteroidů. Vyjádřené akné, může být pozorován hirsutismus. Na kůži jsou možné modřiny.

Když je zjištěno palpace břicha v počátečních fázích zhutněného okraje jater, vyčnívající asi 4 cm pod okrajem oblouku. Levý podíl může být neúměrně zvýšený v epigastrické oblasti; příležitostně jsou uzly hmatatelné. Téměř vždy zvětšená slezina. V pozdějších fázích se játra zmenšují a stávají se nepřípustnými pro palpaci. Ascites, edém a jaterní encefalopatie jsou pozdní příznaky.

Opakované epizody aktivního jaterního onemocnění střídají se svým průběhem.

Extrahepatální projevy

Při chronické autoimunitní aktivní hepatitidě je postižena nejen játra.

Hypertermie může nastat u osob s těžkým průběhem onemocnění. Tito pacienti mohou také mít akutní recidivující polyartritidu s postižením velkých kloubů, která není doprovázena jejich deformací a má migrační povahu. Ve většině případů jsou zaznamenány bolesti a ztuhlost bez zřetelného otoku. Obvykle jsou tyto změny zcela vyřešeny.

Kožní projevy zahrnují alergickou capillaritidu, akné, erytém, změny typu lupus erythematosus a purpury.

Splenomegalie může být zaznamenána bez portální hypertenze, často se zobecněnou lymfadenopatií, která je zjevně součástí jediného procesu lymfoidní hyperplazie.

Obličejová biopsie často odhaluje mírnou glomerulitidu. Depozice imunoglobulinů a komplementu lze nalézt v glomerulích. Komplexy obsahující malé nukleární ribonukleoproteiny a IgG jsou charakteristické především u pacientů s onemocněním ledvin. Glomerulární protilátky jsou detekovány u téměř poloviny pacientů, ale nespolupracují s objemem poškození ledvin.

V aktivní fázi onemocnění jsou zjištěny změny v plicích, včetně pleurisy, migračních plicních infiltrátů a atelektázy. Vyčerpání plicního vzoru na rentgenografii hrudníku může být způsobeno dilatačními kapiláry. Vysoký srdeční výdej při chronické onemocnění jater "přispívá" k rozvoji plicní hypervolemie. Existuje také několik plicních arteriovenózních anastomóz. Další možností je fibrozující alveolitida.

Primární plicní hypertenze je popsána pouze u jednoho pacienta s multisystémovou lézí.

Endokrinní změny zahrnují výskyt cushingoidů, akné, hirsutismus a kožní striae. Chlapci mohou vyvinout gynekomastiku. Možná vývoj thyroiditis Hashimoto a dalších abnormalit ze štítné žlázy, včetně myxedému a tyreotoxikózy. Jak před a po diagnóze chronické hepatitidy u pacientů může dojít k rozvoji diabetu.

Slabá anémie, leukopenie a trombocytopenie jsou spojeny se zvětšenou slezinou (hypersplenismem). Hemolytická anémie s pozitivním rozpadem Coombs je další vzácnou komplikací. Příležitostně je chronický ektopický syndrom spojen s chronickou hepatitidou.

Nešpecifická ulcerózní kolitida může nastat spolu s chronickou aktivní hepatitidou nebo komplikovat její průběh.

Existují zprávy o vývoji hepatocelulárního karcinomu (HCC), ale toto je velmi vzácné.

Biochemický výzkum

Biochemický výzkum odhaluje příznaky velmi aktivní nemoci. Kromě hyperbilirubinemie v řádu 2-10 mg% (35-170 mmol / l) je v séru velmi vysoká hladina γ-globulinu, což je více než dvakrát vyšší než horní hranice normy. Elektroforéza odhaluje polyklonální, příležitostně monoklonální gamapatii. Aktivita sérových transamináz je velmi vysoká a obvykle překračuje normu o více než 10krát. Úroveň albuminu v séru zůstává v mezích normy až do pozdních fází selhání jater. V průběhu onemocnění se transaminázová aktivita a hladiny γ-globulinu spontánně snižují.

Charakteristické znaky autoimunitní chronické hepatitidy:

  • Ženy jsou obvykle nemocné
  • Věk 15-25 let nebo období menopauzy
  • Sérum: zvýšení aktivity transamináz je dvakrát více než desetinásobné zvýšení hladiny γ-globulinu
  • Biopsie jater: aktivní nešpecifický proces
  • Antinukleární protilátky> 1:40, difuzní
  • Protilátky proti aktinu> 1:40
  • Dobrá reakce na kortikosteroidy

Úroveň sérového α-fetoproteinu (α-PT) třetina pacientů může více než zdvojnásobit horní hranici normy. Při léčbě kortikosteroidy se koncentrace sníží.

Hematologické změny

Trombocytopenie a leukopenie jsou často pozorovány a mohou se objevit ještě před pozdním stářím portální hypertenze a významným zvýšením sleziny. Rovněž je běžná lehká forma normochromické normobuněčné anémie. Protrombinový čas se často zvyšuje i v raných stádiích, kdy se zachovává funkce hepatocytů.

Biopsie jaterní jater

Biopsie punkce jater je velmi cennou metodou. V řadě případů není možné jej provést kvůli poruchám srážení krve. Biopsie odhaluje obraz klasické těžké chronické hepatitidy.

Diferenciální diagnostika

Chcete-li vyjasnit dostupnost cirhóza může vyžadovat punkční biopsii jater.

Diferenciace s chronická hepatitida B se provádí identifikaci markerů hepatitidy B.

U neléčených pacientů s chronickou hepatitidou a protilátkami proti HCV mohou být detekovány cirkulující tkáňové autoprotilátky. Některé testy první generace poskytují falešně pozitivní výsledky vzhledem k vysoké hladině sérových globulinů, ale někdy dokonce i testy druhé generace vykazují pozitivní výsledek. Pacienti s chronickou HCV infekcí mohou mít cirkulující protilátky LKM II.

Rozdíl mezi Wilsonova nemoc je životně důležité. Rodinná anamnéza onemocnění jater je velmi důležitá. Při nástupu Wilsonovy choroby se často pozoruje hemolýza a ascites. Je žádoucí vyšetřit rohovku štěrbinou, aby se zjistila kazeta Kaiser-Fleischer. To by mělo být prováděno u všech pacientů mladších 30 let s chronickou hepatitidou. Snížený obsah mědi a ceruloplazminu v séru a zvýšená koncentrace mědi v moči potvrzují diagnózu. Obsah mědi v játrech se zvyšuje.

Je nutné vyloučit léčivou povahu onemocnění (užívání nitrofurantoinu, methyldophe nebo isoniazidu).

Chronická hepatitida může být kombinována ulcerózní kolitida. Taková kombinace by měla být odlišná od sklerotizující cholangitidu, což obvykle zvyšuje aktivitu AP a nedostatek sérových protilátek k hladkým svalům. Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie má diagnostický význam.

Alkoholické onemocnění jater. Pro stanovení diagnózy jsou důležitá anamnéza, přítomnost stigmata chronického alkoholismu a bolestivou velkou jater. Histologické vyšetření odhaluje ztukovatění jater (vzácně ve spojení s chronickou hepatitidou), alkoholické hyalinní (tele Mallory), fokální infiltrace polymorfonukleárních leukocytů a maximální zóna 3 porážky.

Hemochromatóza by mělo být vyloučeno stanovením sérového železa.

Léčba

Kontrolované klinické studie prokázaly, že terapie kortikosteroidy prodlužuje život v případě těžké chronické hepatitidy typu I.

Výhody léčby jsou obzvláště patrné v prvních dvou letech. Slabost se snižuje, zlepšuje se chuť k jídlu, horečka a artralgie podstupují léčbu. Menstruační cyklus je obnoven. Hladiny bilirubin, γ-globulinu a aktivita transamináz obvykle klesají. Změny jsou tak výrazné, že na jejich základě je možné stanovit diagnózu autoimunitní chronické hepatitidy. Histologické vyšetření jater na pozadí léčby odhaluje snížení aktivity zánětlivého procesu. Nicméně není možné předejít vzniku chronické hepatitidy při cirhóze.

Před zahájením léčby by měla předcházet biopsie jater. Pokud by poruchy srážení krve sloužily jako kontraindikace k tomuto postupu, biopsie by měla být provedena co nejdříve po remisi vyvolaném kortikosteroidy.

Obvyklá dávka prednisolonu je 30 mg / den po dobu 1 týdne, následovaná snížením udržovací dávky 10-15 mg denně. Počáteční kurz trvá 6 měsíců. Po dosažení remise, která je posouzena na základě výsledků klinického a laboratorního výzkumu a případně opakované jaterní biopsie, se dávka léčiva postupně snižuje během 2 měsíců. Obecně platí, že léčba prednizolonem obvykle trvá přibližně 2-3 roky a déle, často celý život. Předčasné zrušení léku vede k exacerbaci onemocnění. Přestože léčba se obnoví po 1-2 měsících, jsou možné fatální výsledky.

Je těžké určit dobu ukončení léčby. Možná je dlouhodobá dlouhodobá léčba s malými dávkami (méně než 10 mg / den) prednisolonu výhodnější. Přednison může být použit v mírně vyšší dávce. Předepisování prednisolonu za den se nedoporučuje vzhledem k častějšímu výskytu závažných komplikací a vzácnějšímu dosažení remise podle histologického vyšetření.

Komplikace terapie kortikosteroidy zahrnují lunární obličej, akné, obezitu, hirsutismus a striae. Jsou zvláště nežádoucí pro ženy. Závažnějšími komplikacemi jsou zpomalení růstu u pacientů mladších 10 let, diabetes mellitus a závažné infekce.

Ztráta kostní hmoty je detekována i při dávce 10 mg prednisolonu denně a koreluje s trváním terapie. Nežádoucí účinky jsou vzácné, pokud dávka prednisolonu nepřesahuje 15 mg / den. Pokud je to nutné, překročíte tuto dávku nebo v případě závažných komplikací byste měli zvážit alternativní možnosti léčby.

Pokud nedojde k remisi u dávky prednisolonu 20 mg / den, může být azathioprin přidán k terapii v dávce 50-100 mg / den. Není vhodný pro široké použití. Dlouhodobá (po dobu několika měsíců nebo dokonce let) léčba tímto lékem má zjevné nedostatky.

Jiné údaje pro účely azathioprin - nápisy kushingoida nárůst, doprovodná onemocnění, jako je cukrovka a jiné škodlivé účinky vyplývající z použití prednisonu v dávkách nutných k dosažení remise.

Izolované azathioprin obdržení vysoké dávky (2 mg na 1 kg tělesné hmotnosti) může být přiřazen pro pacienty, jejichž léčba s kombinovanou trvání kompletní remisi alespoň jeden rok bylo dosaženo. Mezi vedlejší účinky patří artralgie, myelosuprese a zvýšené riziko rakoviny.

Cyklosporin může být použit u pacientů, kteří jsou rezistentní na léčbu kortikosteroidy. Tento toxický léčivý přípravek by se měl používat pouze jako poslední možnost s neúčinnou standardní terapií.

Indikace pro transplantaci jater jsou diskutovány v případech, kdy kortikosteroidy nedokázaly dosáhnout remisí nebo když je proces dávno pryč, kdy se objevují komplikace cirhózy. Přežití po transplantaci jater je srovnatelné s přežíváním pacientů, kteří dosáhli remise kortikosteroidy. Opakované jaterní biopsie po transplantaci neodhalují opakování autoimunitní chronické hepatitidy.

Aktuální a předpověď

Průtok a předpověď jsou velmi variabilní. Kurz má zvlněný charakter s epizodami zhoršení, kdy se vyvine žloutenka a slabost. Výsledek chronické hepatitidy tak probíhá, s výjimkou výjimek, je nevyhnutelně cirhóza.

10letá míra přežití je 63%. Úbytek remisí dosažený po 2 letech léčby kortikosteroidy u jedné třetiny pacientů trvá až 5 let, zatímco dvě třetiny trpí relapsy a vyžadují druhou léčbu. Při re-jmenování kortikosteroidů je více nežádoucích účinků. Průměrná délka života je 12,2 let. Nejvyšší míra úmrtnosti je pozorována během prvních 2 let, kdy je onemocnění nejaktivnější. Trvalá remise je typičtější v případech, kdy je nemoc diagnostikována v rané fázi a je dosažena adekvátní imunosuprese. Léčba kortikosteroidy prodlužuje život pacientů, ale většina nakonec vyvine terminální stadium cirhózy.

Ženy v období menopauzy reagují na počáteční léčbu kortikosteroidy, ale v pozdějším období vyvíjejí více nežádoucích účinků.

Pacienti s HLA-B8 mají zpravidla mladý věk, mají snímek závažnějšího onemocnění v době léčby a častěji se vyskytují relapsy.

Rozšířené žilní žíly nejsou tak častým nálezem raného období. Nicméně krvácení z křečových žil jícnu a selhání jaterní jater jsou častými příčinami smrti.

Syncyciální buněčná hepatitida

Tento typ chronické hepatitidy B, jakmile bylo uvedeno v souvislosti s infekcí způsobenou paramiksomoy. Neexistuje však spolehlivé potvrzení úlohy této infekce. Transformace obrovských buněk, zřejmě vztahuje na mnoho forem onemocnění jater, včetně chronické autoimunitní hepatitida, primární sklerotizující cholangitida, a HCV infekce.

(495) 50-253-50 - informace o chorobách jater a žlučových cest

Top