Kategorie

Populární Příspěvky

1 Cirhóza
Příčiny zvětšení jater, příznaky a léčba
2 Recepty
Jaterní onemocnění, choledocholitiáza.
Cholangitida, obstrukční žloutenka
3 Ljambley
Přetočení z hepatitidy A na dospělé
Hlavní // Cirhóza

Hepatitida B a těhotenství


Hepatitida B je virovou infekcí s hemokontaktním mechanismem přenosu a převládajícím poškozením jaterních buněk. Aktivace onemocnění u matek, které nastávají, vede k rozvoji různých komplikací až do ukončení těhotenství kdykoli.

Obecné charakteristiky nemoci

Příčinným faktorem hepatitidy B je virus obsahující DNA. V lékařské praxi existují různé odrůdy tohoto viru, včetně těch, které jsou rezistentní na standardní antivirovou terapii. Zdrojem infekce je nemocná osoba nebo nosič viru. Onemocnění se vyskytuje v jakémkoli věku.

Hepatitida B se přenáší hemokontaktou (krví). Jsou možné následující cesty infekce:

  • přírodní (sexuální a vertikální);
  • umělé (invazivní manipulace a postupy, intravenózní podávání omamných látek atd.);

Vnímavost osoby k viru hepatitidy B je velmi vysoká. Pro infekci postačuje minimální dávka krve (10 ml). Virus je také nalezen v biologických tekutinách (slinách, oddělených genitálním traktem).

Penetruje do krve, virus se šíří přes tělo a vstoupí do jater. V játrech probíhá aktivní reprodukce virových buněk. V tomto případě virus přímo nerozkládá hepatální buňky. Porážka orgánu nastává v důsledku spouštění autoimunitních procesů. Játra přestávají normálně fungovat a hlavní symptomy onemocnění se vyvíjejí.

Silný průběh hepatitidy B nevyhnutelně vede k rozvoji jaterní cirhózy a jaterní insuficience. Zároveň dochází ke všem druhům metabolismu a vzniká skutečná "metabolická bouře". Velmi charakteristický je vývoj encefalopatie (poškození mozku) a hemoragického syndromu. Masivní krvácení často způsobuje smrt pacienta.

Symptomy onemocnění

Hepatitida B se může dát na jakýkoli termín těhotenství. Doba inkubace trvá až 180 dní. V této době nejsou zaznamenány žádné příznaky onemocnění. Těhotná žena se cítí dobře a ani neví o infekci nebezpečným virem.

Prodromální období začíná 50-180 dnů po infekci a trvá nejdéle 10 dnů. V této době jsou zaznamenány následující příznaky:

  • žloutenka kůže a sklera;
  • bolesti v pravém hypochondriu v důsledku zvětšení jater;
  • zvýšení tělesné teploty;
  • bolest v kloubech;
  • svědění kůže (s vývojem cholestázy - zablokování žlučových cest).

Je třeba poznamenat, že během těhotenství je hepatitida B závažnější a častěji vede k chronickému procesu. Chronická hepatitida se rozvíjí u 15% všech žen 6 měsíců po nástupu onemocnění. Průběh onemocnění je obvykle asymptomatický. Existuje výrazná slabost, pokles síly, zvýšení jater a sleziny. S vývojem onemocnění se objevují extrahepatální projevy:

  • poškození kůže (telangiektázie);
  • hemoragický syndrom a krvácení;
  • anémie;
  • glomerulonefritida (poškození ledvin);
  • polyartritida;
  • endokrinní poruchy.

V jakékoli fázi hepatitidy B je možný rychlý vývoj onemocnění a rozvoj jaterní insuficience. Tato komplikace vyvolává vznik dalších problémů, včetně poruch v hemostáze. Vyvolávají krvácení z křečových žil jícnu, dochází k různým poruchám trávicího traktu. Nemoc může skončit s kóma a smrtelným.

Komplikace těhotenství

Závažné metabolické poruchy jsou hlavní příčinou komplikací během těhotenství. Nejčastěji se vyskytují tyto státy:

  • potrat v raných stádiích;
  • předčasné dodání;
  • závažný průběh gestózy;
  • placentární nedostatečnost;
  • fetální hypoxie a zpoždění ve vývoji;
  • nefropatie;
  • krvácení.

V chronickém průběhu onemocnění jsou takové komplikace mnohem méně časté.

Účinky na plod

Během těhotenství je možný vertikální přenos viru z ženy na plod. Podle statistik je riziko infekce v I. a II. Trimestru asi 5%. Když je žena v třetím trimestru infikována, pravděpodobnost kontrahování dítěte je až 70%. Čím vyšší je koncentrace viru v krvi nastávající matky, tím vyšší je pravděpodobnost infekce plodu. Při vertikálním přenosu infekce se u 80% novorozenců vyvinula chronická forma hepatitidy B.

Ve většině případů dochází k infekci dítěte během porodu. Plánovaný císařský řez poněkud snižuje pravděpodobnost infekce novorozence, ale neposkytuje úplnou záruku bezpečnosti dítěte. Při poranění a krvácení při porodu se riziko infekce dítěte zvyšuje několikrát.

Diagnostika

Potvrzení diagnózy umožňuje je požadována detekce v krevních antigenů těhotné ženy a protilátky proti hepatitidě typu B. Screening na virovou hepatitidu pro všechny budoucí matky, které vznikají v důsledku lékaře. Krevní test se provádí při prvním vzhledu u gynekologa a také po dobu 30 týdnů.

Velmi důležitá je stanovení aktivity jaterních enzymů v krvi ženy. Úroveň ALT a AST nám umožňuje posoudit závažnost procesu a účinnost jater. Stav hemostatického systému je nezbytně nutný k vyloučení extrahepatálních projevů onemocnění.

Způsoby léčby

Terapie virové hepatitidy B je založena na používání moderních vysoce výkonných antivirových léků a interferonů. Během těhotenství jsou tyto léky kontraindikovány. U nadcházejících matek je prováděna pouze symptomatická léčba, jejímž cílem je zlepšit celkový stav žen.

Všechny těhotné ženy, v jejichž krvi je detekován virus hepatitidy B, musí být pozorovány u specialisty na infekční onemocnění. Výběr způsobu dodání se rozhoduje individuálně. Při dobrém zdravotním stavu ženy a plodu se doporučuje mít nezávislou porodnici.

Hepatitida D

Hepatitida D je zjištěno, že nezávisle na sobě, ale pouze v kombinaci s virovou hepatitidou B. K dispozici jsou pouze smíšená infekce, jako neschopná se množit v nepřítomnosti antigenu hepatitidy B. Kombinace těchto dvou infekcí je charakterizován závažným onemocněním. Mikstova infekce je mnohem častěji doprovázena vývojem závažných komplikací. Rychlý přechod na chronickou formu a rozvoj jaterní nedostatečnosti je charakteristický.

Prevence

Nejlepší způsob, jak ochránit sebe a vaše dítě před hepatitidou B je očkování. Vakcína může být podána 6-12 měsíců před plánovaným těhotenstvím. Čekání na dítě není očkované.

Obecná doporučení pro ochranu před virovou hepatitidou:

  1. Odmítnutí příležitostných sexuálních vztahů.
  2. Použití bariérové ​​antikoncepce (kondomů) v případě potřeby.
  3. Provádění všech lékařských manipulací s jednorázovými nástroji.
  4. Osobní hygiena (použití jednotlivých holicích strojků, zubních kartáčků, příslušenství pro manikúru).

Pokud jsou dodržována všechna doporučení, výrazně se snižuje riziko výskytu viru hepatitidy B. Ženy v ohrožení (zdravotníci, nehtů a tetování salony) by měla být každých 6 měsíců, aby darovat krev na přítomnost protilátek proti viru hepatitidy. Pokud se objeví onemocnění, měli byste okamžitě konzultovat s lékařem.

Těhotenství s hepatitidou v České republice

Hepatitida B - virová infekce, která teče s primární lézí a jaterní polymorfismus klinické projevy akutní infekce virem hepatitidy a postupovat k chronické a výsledek v jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Hepatitida s hemokontaktním přenosem patogenu. SYNONYMS

Hepatitida B, sérová hepatitida, hepatitida stříkačky.
MKB-10 CODE
B16 Akutní hepatitida B.
B18 Chronická virový hepatitida.

EPIDEMIOLOGIE

Hepatitida B - akutní antroponóza. Nádrž patogenu a jsou zdrojem pacientů infekce s akutní a chronické hepatitidy B, viru nosiče (to je také pacienti s inaparentních forem onemocnění, jejichž počet je 10-100 krát vyšší než u pacientů s zjevné formy infekce). Ty představují největší epidemiologické nebezpečí pro ostatní. U akutní hepatitidy B je pacient infekční od poloviny inkubační doby až po špičku a úplné osvobození těla před virem. V chronických formách onemocnění, kdy je zaznamenána celoživotní perzistence patogenu, pacienti představují stálé nebezpečí jako zdroje infekce.

Mechanismus infekce je hemokontaktní, netransmisní. Existují přírodní a umělé způsoby infekce.

Přírodní způsoby - sexuální a vertikální. Sexuální cesta umožňuje počítat s hepatitidou B STI. Vertikální způsob je realizován, zejména během porodu, asi 5% plodů je infikováno in utero. Když je žena v třetím trimestru těhotenství nakažena, riziko získání dítěte dosahuje 70%, zatímco HBSAg nese 10%.

Největší riziko přenosu viru z matky na plod se pozoruje v případech současného přítomnosti těhotných HBSAg a HBEAg (replikační fáze infekce) v krvi, vysokého stupně viremie. Možné domácí hemokontaktnaya přenos viru (pomocí běžných břitvy, nůžky, zubní kartáčky a další předměty při styku s krevem pacienta může dojít).

Umělým (umělý) způsoby přenosu hepatitidy B je transfuze krve a jejích složek (hodnota této cesty v posledních letech klesá), invazivní diagnostický a terapeutický manipulace nástroje, špatně sterilizovány, tj kontaminované krve. V posledních desetiletích se na popředí objevily neléčivé parenterální intervence - intravenózní užívání drog a náhradní drogy. Významné nebezpečí je způsobeno aplikací tetování, všech druhů řezů, obřízky atd.

Hlavním faktorem přenosu viru hepatitidy B je krev; pro infekci od pacienta stačí dostat do těla vnímavé osoby minimální infekční dávku krve (7-10 ml). Příčina hepatitidy B může být zjištěna v jiných biologických tekutinách (pohlavních orgánech) a tkáních.

Citlivost na hepatitidu B je vysoká ve všech věkových skupinách. Mezi skupiny s vysokým rizikem infekce patří:
· Příjemci krevních transfuzí (hemofiliků a jiných hematologických onemocnění, pacientů pacientů s chronickou hemodialýzou dostávají po transplantaci orgánů a tkání u pacientů s těžkým doprovodnými nemocemi, který měl četné a různé parenterální intervenci);
· Intravenózní uživatelé drog;
· Muži s homosexuální a bisexuální orientací;
· Zástupci komerčního sexu;
· Osoby s četnými a promiskuitními sexuálními vztahy (promiskuita), zvláště se subjekty se STI;
· Děti prvního roku života (v důsledku možné infekce matkou nebo v důsledku lékařské manipulace);
· Lékařský personál, který má přímý kontakt s krví (riziko infekce na pracovišti dosahuje 10-20%).

Sezónní výkyvy hepatitidy B nejsou charakteristické. Šíření infekce je všudypřítomné. Incidence se značně liší. Rusko patří do oblasti mírné intenzity hepatitidy B. Více než 2/3 všech lidí nakažených hepatitidou B žije v asijském regionu.

KLASIFIKACE

Hepatitida B má široké spektrum klinických projevů. Rozlišovat: cyklické akutní (self-omezený) hepatitidy B (subklinické nebo neznatelný, anicteric, ikterická s převahou cytolýza cholestáza nebo tvar); akutní acyklická progresivní hepatitida B (fulminantní nebo fulminantní, maligní forma).

Podle závažnosti toku jsou izolovány lehké, střední a těžké formy.

Chronická hepatitida B může mít dvě fáze - replikační a integrační s různými stupni morfologické a klinikobiochemické aktivity. Chronická hepatitida B zahrnuje také jaterní cirhózu a primární hepatocelulární karcinom. Někteří autoři upřednostňují volání posledních dvou forem výsledků chronické hepatitidy B.

Etiologie (příčiny) hepatitidy B

Virus patogen hepatitidy B (HBV) - obsahující DNA virus (virion - Dánské částice), která má komplexní antigenní strukturu. Získá se produkt ve antigenní virion systém: HBsAg (v krvi, hepatocyty, sperma, vaginální sekret, mozkomíšní mok, synoviální tekutina, mateřského mléka, sliny, slzy, moč); ve tvaru srdce Ag - HVcAg (stanoveno v jádrech hepatocytů a perinukleární oblasti, není v krvi); HBeAg je přítomen v krvi a potvrzuje přítomnost HBcAg v jaterních buňkách.

Jsou popsány různé antigenní varianty HBV, včetně mutantních kmenů patogenu, rezistentní na antivirovou terapii.

Virus hepatitidy B je ve vnějším prostředí stabilní. Během autoklávování (30 min) inaktivována sterilizace suché páry (160 ° C, 60 min).

PATOGENESIS

Od vstupní brány hematogenically viru hepatitidy B vstupuje do jater, kde replikace patogenů a jeho Ag. HBV nemá v přímém kontrastu s HAV a HEV přímý cytopatický účinek; dojde k imunitně zprostředkované poškození jater, její stupeň, závisí na mnoha faktorech spojených s infekční dávka, genotyp, virulence, stejně jako imunogenetická stavu organismu, aktivita interferonu a dalších prvků specifické a nespecifické obrany. Jako výsledek, v játrech vyvinout nekrobiotických a zánětlivé změny odpovídající mezenhimalnovospalitelnomu, cholestatického syndromů a syndromů cytolýzu.

Akutní cyklické formy hepatitidy B odpovídá normální reakci na agresi patogenu. Vymizení viru z těla, a proto obnova - výsledek zničení všech infikovaných buněk a potlačení replikace interferon budiče fází. AT souběžně akumulovat Ar virus hepatitidy B. Výsledná imunitních komplexů (virus Ar protilátek proti němu, C3 složka komplementu) fagocytovány makrofágy, přičemž budič odchází z těla pacienta.

Lightning (acyklický, maligní) formy hepatitidy B jsou uvedeny v první řadě geneticky určenou hyperergic imunitní reakci na cizí buňky antigenně viry při nízké odpovědi interferonu.

Mechanismy progrese a chronizace jsou spojeny s nedostatečnou imunitní odpovědí na pozadí vysoké replikační virové aktivity nebo nízké replikační aktivity s integrací genetického materiálu HBV do genomu hepatocytu; mutace viru, snížená syntéza a-interferonu, autoimunitní reakce, znaky ústavní imunity.

V některých případech jsou autoimunitní mechanismy spojené s interferencí virových proteinů viru a strukturních podjednotek hepatocytů.

S progresí závažných forem akutní a chronickou hepatitidou B se může vyvinout toxická dystrofie, masivní jaterní nekrózu a submassive s akutní jaterní insuficience, která se dotýká všech typů metabolismu ( „metabolický bouře“). Výsledkem je, že rozvoj encefalopatie, masivní hemoragickou syndrom, který se stává příčinu úmrtí pacientů.

Další možností pro vývoj hepatitidy B je vývoj jaterní fibrózy na pozadí různých stupňů aktivity hepatitidy s dalším vývojem na cirhózu a pak na primární hepatocelulární karcinom.

U postižených hepatocytů se všemi formami hepatitidy B se často detekuje HBV a jeho Ar (imunofluorescenční metoda, barvení s orcinem, PCR).

Patogeneze komplikací těhotenství

Velké metabolické poruchy závažné hepatitidy B jsou hlavní příčinou komplikací gestace.

Nejběžnější z nich - hrozba zániku a začátkem spontánního potratu, a to zejména ve středu nemoci av trimestru III těhotenství. Předčasný porod hepatitidy B bod je 1,5 krát větší než u hepatitidy A. hepatitidy B, jakož i další hepatitida může urychlit nebo zhoršit pro preeklampsie u těhotné, předčasné prasknutí nebo časné OM, nefropatie při porodu. Speciální monitoring vyžaduje plodu nemocnou matku, protože na možnost vzniku hypoxie, ZRP. Při narození hepatitidy B ve středu novorozenců méně přizpůsobené životu extrauterine, mají tendenci odhalit více nízké Apgar skóre. Při porodu během rekonvalescence hepatitidy B prakticky chybí komplikace gestace. To se týká matky, plodu a novorozence. U chronické hepatitidy je četnost a závažnost komplikací gestace výrazně nižší.

KLINICKÁ OBRÁZKA (PŘÍZNAKY) HEPATITIKY B V PŘEDCHOZÍCH ŽENECH

Nejčastěji mezi různými manifestními formami hepatitidy B je akutní cyklická ikterická hepatitida s cyklickým syndromem.

Inkubační doba s touto formou hepatitidy B se pohybuje od 50 do 180 dnů a nemá žádné klinické příznaky. Prodromální (preicteric) se rozprostírá v průměru 4-10 dní, velmi zřídka se zvýší na 3-4 týdnů. Symptomatologie tohoto období je v podstatě stejný jako v hepatitidy A. Vlastnosti - méně časté u hepatitidy B febrilní reakce, časté rozvoje bolestí kloubů (prodromální artralgichesky provedení). Nalezeno (5- 7%) a latentní verze v období, kdy se první klinická manifestace onemocnění stává žloutenka.

Na konci prodromu se zvětší játra a ještě zřídka slezina; tmavá moč, výkaly vyblednou, urolithibin se objevuje v moči, někdy i žlučové pigmenty, je v krvi zjištěn nárůst aktivity HBs-Ag a ALT.

Iterické období (nebo špičkové období) trvá zpravidla 2-6 týdnů s možnými výkyvy. To tokat jako u hepatitidy A, ale intoxikace ve většině případů nejen nezmizí nebo změkne, ale může také vzrůst.

Játra se stále zvyšují, takže tíha a bolest v pravém hypochondriu přetrvávají. Pokud se objeví cholestatický komponent, může dojít ke svědění.

Nebezpečným příznakem je snížení velikosti jater (v rozsahu "prázdného hypochondria"), které při zachování žloutenky a intoxikace naznačuje počáteční akutní selhání jater.

Postupná konsolidace jater, ostření jeho okraje s pokračujícím žloutenkou může být známkou chronické hepatitidy B.

Doba rekonvalescence probíhá různými způsoby: od 2 měsíců s hladkým průběhem infekce po 12 měsíců s vývojem klinickobiochemických nebo biochemických relapsů.

U těhotných žen probíhá hepatitida B stejným způsobem jako u netehotných žen, ale závažnější formou onemocnění (10-11%) zaznamenávají častěji.

Nejnebezpečnější komplikací těžkých forem hepatitidy B, a to jak mimo, tak během těhotenství, je akutní jaterní nedostatečnost nebo jaterní encefalopatie. Existují čtyři stadia akutní jaterní insuficience: prekoma I, prekoma II, koma, hluboká koma s ischemií. Jejich celková doba trvání se pohybuje od několika hodin do několika dnů.

První hrozí vývoj proti příznaky akutní selhání jater jsou progresivní hyperbilirubinémie (frakce v důsledku konjugované a nepřímé růst frakce, bez bilirubin) a zároveň snižuje aktivita ALT, ostrý (méně než 45 až 50%) snížení protrombinu a dalších faktorů srážení krve, zvýšení leukocytóza a trombocytopenie.

Akutní selhání jater úplně dominuje klinickému obrazu fulminantní formy hepatitidy B, která začíná a rozvíjí násilně a končí smrtí pacientů během 2-3 týdnů.

U 10-15% pacientů s akutní hepatitidou B vyvíjí chronická hepatitida, který je obvykle diagnostikována po 6 měsících klinikobiohimicheskih projevů nemoci. V některých případech (když nerozpoznaná akutní období nemoci v neznatelný, tvoří anicteric hepatitidy B) diagnózou chronické hepatitidy nastavena již při prvním vyšetření pacienta.

Chronická hepatitida u mnoha pacientů je malosymptomatická; je často zjištěna v případě "nejasné diagnózy" na základě biochemické analýzy (zvýšená hodnota ALT, proteinemie, markery HBV atd.). Při odpovídajícím klinickém vyšetření u takových pacientů může být stanovena hepatomegalie, hustá konzistence jater, jeho špičatá hrana. Někdy si všimnou splenomegalie. Když onemocnění postupuje, objevují se extrahepatální příznaky - telangiektasie, palmarový erytém. Postupně se vyvine hemoragický syndrom (krvácení do kůže, nejdříve v místě vpichu, krvácení dásní, nazální a jiné krvácení).

Se zahrnutím autoimunitních mechanismů se objevuje vaskulitida, glomerulonefritida, polyartritida, anémie, endokrinní a jiné poruchy. Jak se vyvíjí chronická hepatitida B, objevují se příznaky vzniku cirhózy jater - portální hypertenze, osteoporóza, hypersplenismus a další.

Tzv nosič HBsAg je považován za jeden z chronické hepatitidy B s minimální aktivity patologického procesu, subklinické infekce v integrační fázi. Exacerbace chronické hepatitidy B projevuje intoxikaci, obvykle se zvýšením tělesné teploty na subfebrile hodnoty astenovegetativnogo symptomy, žloutenku (mírné ve většině případů) hemoragickou syndrom, zvýšená mimojaterního znamení. 30-40% případů hepatitidy B replikace v koncové fázi cirhózy a primárního karcinomu jater, současně v krvi a v játrech mohou být detekovány markery HBV.

V jakékoli fázi chronické hepatitidy B se může vyvinout akutní selhání jater, portální hypertenze, krvácení z varixů jícnu, často bakteriální flóry s vývojem, zejména, celulitida střeva.

U těhotných žen probíhá chronická hepatitida B stejným způsobem jako u netehotných žen, se stejnými komplikacemi a výsledky. Hlavní příčinou úmrtí těhotných žen s hepatitidou B je akutní jaterní selhání, konkrétně jeho terminální fáze - jaterní kóma. Úmrtnost těhotných žen s akutní hepatitidou B je třikrát vyšší než u gravidních žen a je častější v třetím trimestru těhotenství, zejména na pozadí stávajících porodních komplikací těhotenství.

KOMPLIKACE GESTACE

Povaha a rozsah komplikací gestace u hepatitidy B jsou stejné jako u jiné hepatitidy. Nejnebezpečnější intrauterinní odumření plodu (v době vrcholící intoxikace a žloutenka u matky), mortvorozhdenie, potratu a předčasného porodu, což může vést ke kritickému poškození pacienta, je vzácně pozorována přenos hepatitidy B. V těžkou formou chronické hepatitidy B potratu. Porod ve středu onemocnění je vysoká pravděpodobnost závažného krvácení, stejně jako v poporodním období. V případě, že koná vertikální přenos HBV z matky na plod 80% novorozenců vývoji chronické hepatitidy B.

DIAGNOSTIKA HEPATITIKY B V PŘÍPRAVĚ

Anamnéza

Uznání hepatitidy B přispívá ke správně a pečlivě shromážděny epidemiologické historii, umožňuje pacientovi provést, včetně těhotné ženy, při vysokém riziku nákazy hepatitidou B (viz. Výše).

Velmi důležitá je anamnestická metoda, která umožňuje stanovit periodicitu vývoje onemocnění a stížnosti charakteristické pro každé období onemocnění.

Fyzikální vyšetření

Potvrdí přítomnost pacienta hepatitidy žloutenka, hepatomegalie jaterní měkkost, splenomegalie. Při chronické hepatitidy je diagnóza B vychází z definice hepatosplenomegalie, funkce konzistence jater, stav jeho hran, astenovegetativnogo syndrom, žloutenka, telangiektázie, palmární erytém, a v pokročilých stádiích - portální hypertenze, edematózní-ascitické syndrom, krvácivých projevů.

Laboratorní výzkum

Abnormální jaterní funkce je určena biochemickými metodami (charakterizované zvýšenými ALT, zvýšením koncentrace konjugovaného bilirubinu, snížení celkové bílkoviny a albuminu, Dysproteinemia, hypocholesterolemie, poruchy systému srážení krve).

Hepatitida B ověření se provádí pomocí reakce granulocytů poškození, nepřímé hemaglutinační reakci, čítače imunoelektroforézy, a nyní často ELISA (tabulka. 48-13).

Tabulka 48-13. Diagnostická hodnota markerů HBV

Výskyt hepatitidy B během těhotenství je jeho léčba

Nemoci těhotné ženy mohou nepříznivě ovlivnit nejen její zdraví, ale i vývoj dítěte. A hepatitida B během těhotenství je velmi nebezpečná nemoc, která vyžaduje zvláštní kontrolu a pozornost od lékařů. Proto je důležité v nejbližší možné době zaregistrovat se v konzultacích s ženami a podrobit se úplnému vyšetření, které bude znamenat přítomnost nebo nepřítomnost onemocnění u těhotné ženy, aby mohla kompetentně sestavit plán pozorování nebo léčby pro lékaře.

Hepatitida B je závažné onemocnění, které je závažný problém na celém světě v důsledku pokračujícího nárůstu počtu případů, stejně jako poměrně častým vzniku komplikací, jako je cirhóza, karcinom, stejně jako chronické nebo aktivní onemocnění.

Inkubační doba onemocnění trvá v průměru 12 týdnů, avšak v některých případech může trvat od 2 měsíců do 6 měsíců. Od okamžiku, kdy virus vnikne do krve, začíná aktivní rozmnožování. Hepatitida B má akutní a chronickou formu onemocnění. Ten druhý není vyléčen - člověk musí s ní žít po celý život a akutní terapii a dochází k úplnému oživení s vývojem přetrvávající odolnosti vůči tomuto viru.

Podle statistik trpí tisíce těhotných žen až 10 žen chronickými a 1-2 akutními formami onemocnění.

Hepatitida B je infekční onemocnění, takže když těhotná nese riziko vertikálního přenosu infekce - od matky k dítěti. Ve většině případů infekce nedochází v děloze (pravděpodobnost je velmi nízká - cca 3-10% případů), a v době porodu, protože dochází ke kontaktu s infikovanou krví a děložního sekretu. Při infekci během těhotenství nebo porodu má dítě vysokou pravděpodobnost, že se stane chronickým nosičem viru. U malých dětí dosahuje pravděpodobnost přechodu na onemocnění k chronickému onemocnění 95%, zatímco v infekci v dospělosti se absolutní většina pacientů zotavuje.

Jak se infekce vyskytuje?

Hepatitida skupiny B se přenáší od infikované osoby krví.

Nejčastějšími způsoby přenosu viru jsou:

  • Krevní transfúze. Vzhledem k tomu, že tato metoda má vysokou pravděpodobnost infekce hepatitidou B (až 2% dárců jsou nositeli onemocnění), vyšetří se krev na přítomnost viru před infuzním procesem.
  • Použití nesterilních jehel, příslušenství pro manikúru a dalších věcí, které by mohla zůstat v krvi (i v suchém stavu). Použití jedné jehly stříkačky u několika lidí je nejčastějším způsobem infekce mezi narkomany.
  • Sexuální kontakt. Každý rok se tento způsob infekce stává častějším.
  • Od matky k dítěti. Infekce se může objevit jak v in utero, tak v době průchodu porodního kanálu. Zvláště je pravděpodobnost infekce obzvláště vysoká, pokud je u matky zjištěn aktivní virus nebo pokud je jeho forma akutní.

Není vždy možné přesně vědět, jak se infekce vyskytla, v asi 40% případů zůstává metoda infekce neznámá.

Symptomy onemocnění

Pokud byla onemocnění nakažena před těhotenstvím nebo se o ní žena dozvěděla, je přítomnost hepatitidy B obvykle uznávána při provádění krevních testů ihned po registraci. Analýza tohoto onemocnění je povinná během těhotenství, provádí se při prvním vyšetření ženy a pokud je pozitivní, není to nutně indikátorem chronické hepatitidy.

Pozitivní výsledek analýzy je důvodem, proč si poradit s hepatologem, který po určité kontrole může určit, zda je virus aktivní. Pokud je aktivita viru potvrzena, je nutná léčba, která je v těhotenství kontraindikována, protože antivirové léky ovlivňují plod. A protože riziko intrauterinní infekce není velké, je stav ženy pozorován až do výdeje a dítě je okamžitě očkováno po hepatitidě B po hepatitidě B.

Chronická hepatitida B (CHB) v těhotenství a bez ní je ve většině případů zcela asymptomatická, takže je důležité podstoupit vyšetření na zjištění onemocnění. A akutní forma onemocnění má inkubační dobu 5 týdnů až 6 měsíců a může se projevit se symptomy jako:

  • Nevolnost a zvracení (jsou hlavním příznakem toxikózy, takže mohou svědčit jen o hepatitidě v kombinaci s dalšími příznaky);
  • Obecná slabost spojená s nedostatkem chuti k jídlu a horečkou;
  • Změna barvy moči (stane se výrazně tmavší než obvykle - tmavě žlutá);
  • Lehké výkaly;
  • Bolestivé pocity v kloubech;
  • Zvýšený objem jater;
  • Bolest břicha nebo nepohodlí v pravém horním kvadrantu;
  • Žlutá kůže a oči, které jsou viditelné pouhým okem;
  • Rychlá únava;
  • Poruchy spánku;
  • V některých případech, zmatené vědomí.

Pokud těhotná žena objeví v těle takové příznaky poté, co obdržela negativní výsledky analýzy v první polovině těhotenství, je nutné informovat o tom svého gynekologa a podstoupit vyšetření od hepatologa. To pomůže snížit pravděpodobnost komplikací a sníží riziko infekce dítěte během porodu.

Porod s hepatitidou

Pokud je nalezena hepatitida B, má žena rozumnou otázku - jak v tomto případě dochází k porodu. Vzhledem k tomu, v přirozeném porodu riziko infekce plodu je 95% v důsledku úzkého kontaktu s infikovanou krví a vaginálních sekretů matky, lékaři doporučují císařský řez, protože se poněkud snižuje pravděpodobnost přenosu viru na dítě. Riziko infekce dítěte závisí přímo na aktivitě viru - čím je nižší, tím je pravděpodobnější, že se narodí zdravé dítě.

Narození ženy s takovou nemocí probíhá ve speciálních infekčních mateřských nemocnicích, kde jsou vytvořeny zvláštní podmínky pro přijetí pacientů s hepatitidou a jinými viry. Pokud ve městě neexistují žádné podobné nemocnice, porod bude na mateřských odděleních v infekční nemocnici s dodávkou samostatné krabice nebo oddělení matce.

Hepatitida B není kontraindikací pro kojení, na rozdíl od názoru většiny žen. Důležitou podmínkou je neporušenost bradavek - při vytváření trhlin z krmení by se mělo zdržet (v tomto případě nemůžete dát dítě a mléko, které by mohlo dostat krev).

Co dělat, pokud je v průběhu těhotenství zjištěna hepatitida B?

Diagnóza nemoci během těhotenství se provádí třikrát analýzou HBsAg. V případě pozitivního testu se obvykle přehodnocují, aby se předešlo chybným výsledkům. Pokud je v průběhu těhotenství potvrzena hepatitida B, žena je poslána, aby navštívila hepatologa. Provádí podrobnější vyšetření k identifikaci formy onemocnění (chronické nebo akutní) pomocí enzymatického imunoanalýzy a stavu jater pomocí ultrazvuku. Lékař také poradí o porodu a průběhu těhotenství. Když je žena diagnostikována onemocnění, musí žena předat analýzu HBsAg partnerovi, stejně jako všem členům rodiny.

"Virus hepatitidy B je poměrně odolný vůči vysokým a nízkým teplotám, například při teplotě +30 ° C si udrží svou infekční aktivitu až šest měsíců."

Zvláště akutní akutní hepatitidu B u těhotných žen, jelikož je játra velmi silná. Při infekci během tohoto období se onemocnění vyvíjí velmi rychle, což je plné komplikací, takže návštěva hepatologa je předpokladem pozitivní analýzy. Chronická forma onemocnění se zřídka projevuje exacerbací během těhotenství, jeho nebezpečí je pouze v případě možné infekce dítěte.

Léčba a možné komplikace

Léčba hepatitidy B během těhotenství se výrazně liší od léčby v jiných obdobích. Všechny antivirové léky, které řeší problém této nemoci, mají teratogenní účinek, to znamená, že vedou k intrauterinním fetálním patologiím. Proto doba nosení dítěte odkládá antivirovou terapii před porodem, s výjimkou situací se zánětem v játrech, potvrzených ultrazvukem. Během těhotenství může být lékařovi přidělena hepatoprotektiva k udržení normální funkce jater. Co přesně z takových příprav, které se mají aplikovat, jmenuje ošetřujícího lékaře podle charakteristiky ženy a jejího postavení. Léčba vitaminem může být také předepsána.

Během tohoto období se taktiky sledování a kontroly používají k léčbě hepatitidy. Léčba onemocnění během těhotenství je zaměřena na minimalizaci pravděpodobnosti komplikací. Všechny ženy s tímto virem jsou předepsány povinným odpočinkem do lůžka až do dodání. Hospitalizace se nevyžaduje, pokud je stav těhotné ženy stabilní. Měl by být významně omezen na jakoukoli fyzickou aktivitu.

Je také důležité dodržovat určitou stravu po celou dobu těhotenství i po něm. Tato výživa je zaměřena na udržení funkce jater a sestává z následujících principů:

  • Dieta trvá nejméně 1,5 roku;
  • Potraviny musí být nutně rozděleny 5x denně s intervalem mezi jídly asi 3 hodiny;
  • Denní dávka by neměla překročit 3 kg potravy a u lidí trpících obezitou nebo v její blízkosti - 2 kg;
  • Kalorický obsah stravy by neměl přesáhnout 2500-3000 kcal;
  • Omezení příjmu soli;
  • Dostatečná kapalina nepřesahující 3 litry;
  • Vyloučení smažených, uzených a konzervovaných potravin;
  • Pro vyloučení tučných potravin je pro přípravu pokrmů zakázáno používat vepřové a skopové maso;
  • Zakázané výrobkům patří i všechny fazole, houby, pikantní koření, čerstvé pečivo (chléb lze jíst včera), houby, smažené nebo vejce natvrdo, kyselý tvaroh, sladké potraviny, kávy;
  • Kategoricky zakázaný alkohol.

Je zapotřebí provést úplně vyváženou a pestrou dietu z povolených produktů za každý den, aby nejen pomohla játrům, ale také poskytla dítěti všechny potřebné vitamíny a stopové prvky. Doporučuje se zvolit odrůdy s nízkým obsahem tuku a jíst velké množství čerstvé zeleniny. Korekce výživy je předepsána jak u chronické hepatitidy v těhotenství, tak u akutních forem onemocnění.

Pokud těhotná žena ukáže vývoj koagulopatie, lékaři předepisují transfúzi čerstvé zmrazené plazmy a kryoprecipitátu.

Po porodu se doporučuje, aby se žena znovu obrátila na hepatologa kvůli cílenější léčbě hepatitidy typu B, která se provádí pomocí závažných antivirových léků. Takové léky jsou také kontraindikovány při kojení, takže pokud neexistuje naléhavá potřeba léčby, léčba je odložena až po laktaci.

Přísné dodržování všech lékařských předpisů a doporučení, stav těhotných se nezhoršuje a komplikace se nevyvíjejí.

Absolutně všechny novorozené matky nosičů viru bezprostředně po podání jsou očkovány proti hepatitidě B.

Na rozdíl od většiny lidí, těhotenství a porodu, je-li to možné hepatitis B, protože bez ohledu na formu tohoto onemocnění se nestane příčinou jakýchkoliv abnormalit plodu. Také onemocnění nezvyšuje riziko potratu nebo porodu. Jediným společným důsledkem hepatitidy u matky pro dítě je zvýšená pravděpodobnost předčasného porodu. Méně častěji může plod prožívat hypoxii nebo vyvinout nedostatečnost fetoplacentu.

Zvláštním nebezpečím je akutní hepatitida B, protože s touto formou se výrazně zhoršuje zdravotní stav těhotné ženy a použití potřebných léků je nemožné z důvodu rizika poškození plodu. S touto formou onemocnění může dojít k závažnému krvácení, včetně okamžitého po porodu, a může se objevit akutní selhání jater.

V případě kritického zhoršení stavu těhotné ženy může být hospitalizována v infekční nemocnici, stejně jako u nouzového císařského řezu.

Očkování proti hepatitidě

Vzhledem k tomu, těhotenství a hepatitidou B - nejsou nejlepší kombinace pro zdraví matky a dítěte, v některých případech je účelné očkování proti viru. Vakcína je podána v případě, že těhotná žena má dostatečně vysoké riziko infekce. V takovém případě je nutné podstoupit konzultaci s imunologem, který podle výsledků testů umožní očkování nebo poskytne jí lékařskou příručku.

V případě, že žena, která nosí dítě v období na základě výsledků krevních testů na hepatitidu B, může být prokázáno, imunoglobulin snížit pravděpodobnost infekce plodu.

Preventivní udržování nemoci v těhotenství

Vzhledem k tomu, že hepatitida B během těhotenství je velmi závažným onemocněním s rizikem infekce dítěte, je důležité dodržovat preventivní opatření, která pomohou zabránit infekci. Infekce hepatitidy dochází prostřednictvím různých biologických kapalin - slin, krve, spermatu, tak, aby se zabránilo všem věci, které mohou mít na sebe tak, částice i v sušené formě.

Proto byste v každodenním životě měli být opatrní, když používáte věci jiné osoby, která může obsahovat sliny nebo krev. Takže byste si nikdy neměli kartáčovat zuby štětcem někoho jiného a také byste se měli vyvarovat použití vlastních nůžek na manikúru. Zvláštní péče by měla být věnována v případě, že nedošlo k důvěře ve zdraví osoby, ke které tyto věci patří. Manikúra a pedikúra by měla být prováděna v salonech, kde jsou přísně dodržovány podmínky sterilizace přístrojů.

Dodržování základních pravidel opatrnosti umožňuje těhotenství a hepatitida B nezpůsobí starosti matce.

Pokud má žena před počátkem takovou nemoc, je důležité správně naplánovat narození dítěte, pak se pravděpodobnost infekce významně sníží. Hledání pomoci od hepatologa a gynekologa odhalí stupeň aktivity této nemoci a její formy, stejně jako předkoncepční léčbu. V tomto případě přestane hepatitida B a těhotenství způsobovat velké obavy pro lékaře a samotnou ženu.

Hepatitida B není přísně kontraindikován v těhotenství a při porodu, ale je zvláštní pozornost jejich zdraví v průběhu tohoto období, aby se zabránilo komplikacím pro matku a dítě infekci. Dodržování všech lékařských doporučení a preventivních opatření pomůže vyhnout se onemocnění nebo úspěšně se s ním vyrovnat během těhotenství.

Co ohrožuje hepatitidu B v těhotenství

Hepatitida B, navzdory rozšířeným preventivním opatřením, zůstává světovým problémem medicíny. Toto onemocnění nese stále větší počet infikovaných a rostoucí počet úmrtí z této patologie. Stává se kulisou pro vznik mnoha komplikací - cirhózy, rakoviny jater.

Počet úmrtí na hepatitidu přes celý rok přesáhne číslo jednoho milionu. Doba nosení dítěte na infikovaných ženách je pro plod nebezpečná kvůli vysoké pravděpodobnosti vertikální infekce. Přirozené narození je klíčovým momentem přenosu viru prostřednictvím kontaktu s krví a sliznicí matkou. Obvykle se tyto děti stávají nosiči chronické hepatitidy B.

Virulence hepatitidy B

Hepatitida B je přenášena virem, který má vlastní DNA.

Reprodukuje podobný virus přímo v jaterních buňkách, kde se parazitizuje. Komplexní struktura je způsobena přítomností čtyř speciálních proteinů, které zajišťují plnou životnost aktivity pre-buněčné jednotky. Proteinové antigeny umožňují integraci do genetické sekvence hepatocytů a vyvolávají degeneraci buněk, jinými slovy rakovinu.

  • Proteinová ochrana také určuje stabilitu viru ve vnějším prostředí. Může zůstat virulentně dlouho v lidských sekretech, být imunní vůči studiu a působení chemických činidel.
  • Antigenní struktura určuje nejvyšší míru infekčnosti. Viry a hepatitida u všech pacientů jsou zdrojem onemocnění, včetně těhotných žen.

Nedávno existuje vysoké riziko domácí infekce s blízkým kontaktem prostřednictvím zubních kartáčků, holicího příslušenství a dalších předmětů péče, které mohou poškodit integritu krytu.

Nejvyšší výskyt výskytu hepatitidy B se vyskytuje v nízko rozvinutých zemích, kde není možné provádět ani minimální preventivní opatření. Přítomnost hepatitidy B v těhotenství v akutní fázi se vyskytuje u dvou žen z 1000, u 15 žen v chronické formě.

Hepatitida u těhotných žen

Virové onemocnění se zcela rozvíjí po inkubační době jednoho a půl měsíce až šesti měsíců. V této době se žena cítí naprosto zdravá, je v těhotenství nebo ne. Inkubační doba končí vývojem akutní hepatitidy B v průběhu těhotenství, což zanechává pravděpodobnost vývoje virového přenosu v 10% případů.

Inkubace hepatitidy je špatná pro klinické projevy, stejné onemocnění je polysymptomatické.

Těhotné ženy mají horečku, včetně horečky. Pacienti zaznamenali slabost, nepříznivý stav, nedostatek chuti k jídlu.

  • K bolestivým pocitům v játrech se přidávají zvracení a erukce s kyselým obsahem. Játra rostou ve velikosti a roztrhají tobolku, která je obklopuje, což vysvětluje bolestivost.
  • Enzymatické selhání zbarví moč v tmavé barvě, která se nazývá nádechem piva. Cal, zase přestane mít barvu, ztrácí svou strukturu a vzhled. Laboratorní testy odrážejí zvýšení jaterních enzymů, posuny koagulopatie.

Až 80% pacientů je zcela vyléčeno virem získanou trvalou imunitou po celý život.

Kronika procesu poněkud mění klinický obraz hepatitidy v těhotenství.

Takové ženy jsou silně vykreslená žloutenka komplikací, dlaně s příznaky erytému, je možné identifikovat pavoučí žíly na obličeji a krku. Vnitřní orgány trpí nejen náthem rostoucí dělohy, ale také z ascitu. Chronická hepatitida B se navíc často vyskytuje v kombinaci s hepatitidou d, v kombinaci s níž je kurz velmi agresivní.

Hepatitida u dětí

Těhotenství u hepatitidy B je vyšetřováno na poškození plodu.

V tomto okamžiku se novorozenec dostává do styku s infikovanou krevní matkou, se sliznicí narozeninového kanálu malým traumatem žil, může a jednoduše polknout infikované sekrety. Existuje určitá pravděpodobnost transplacentární infekce, pokud je žena diagnostikována nedostatek z fetoplacentální bariéry, nižší formace placenty. Dítě může přijmout onemocnění po narození. Různé domácí spotřebiče a menší zranění budou sloužit jako snadný způsob přemístění virových částic.

Závažnost hepatitidy u infikovaných dětí z infikovaných žen určuje dobu infekce a délku trvání těhotenství. V prvním a druhém trimestru těhotenství virus jen zřídka proniká přímo do plodu. Akutní hepatitida ve třetím trimestru má 70% pravděpodobnost, že se bude dítě pohybovat vertikálně, bez ohledu na způsob, jakým žena porodí.

Pro těhotenství s hepatitidou B je přísně pozorováno. Léčba této nemoci je komplexní a vícestupňová. Terapeutický komplex pro ženy zahrnuje dietu, průběh infuze, ke kterému můžete přidat přísný lůžkový odpočinek se zhoršujícím se stavem. Během závažných poruch koagulopatie se podávají plazmatické přípravky.

Během práce se infikované ženy snaží omezit pobyt dítěte v bezvodém stavu a zároveň snížit čas narození jako celek. V rozvinutých zemích, pokud je infekce hepatitidy B zjištěna těhotným ženám, je široce nasazen preventivní program. Zahrnuje dva typy očkování a povinný císařský řez. Druhý způsob eliminuje možný kontakt dítěte s infikovanými biologickými tekutinami.

Za přítomnosti hepatitidy B a těhotenství bez registrace musí být všechny narozené děti očkovány ochranným imunoglobulinem. Nicméně u takových novorozenců je riziko infekce během nitroděložního vývoje vysoké, takže imunitní odpověď nemusí vzniknout.

Pro laboratorní analýzu lze použít krev z pupečníku novorozence. Při negativní reakci na nosič viru se testy na hepatitidu B opakují měsíčně po dobu šesti měsíců.

Během těhotenství jsou všechny registrované ženy třikrát vyšetřovány na virové onemocnění. U rizikových žen se také třikrát podá pasivní očkování. Při kontaktu těhotné ženy s infikovanou osobou se imunizace Hepatektomu provádí co nejdříve po léčbě a měsíc po kontaktu.

Moderní medicína je tedy schopna bojovat proti virovým onemocněním u těhotných a novorozenců. Vyvinutá preventivní opatření umožňují zabránit infekci dětí v prenatálním období, v procesu narození a následném společném pobytu s matkou.

V každém případě infikované těhotné ženy jsou léčeny pouze kvalifikovaným lékařem. Spolu s pozorováním terapeuta se budoucí matka může obrátit na hepatologa. Léčba chronické hepatitidy se provádí závažnými léky, které mohou ohrozit zdraví dítěte. Proto odborníci berou v úvahu všechna rizika komplexní léčby matky a plodu.

Těhotenství a hepatitida B

V současné době je více než 350 milionů lidí nositelem viru hepatitidy B (HBV) na světě. Virus často postihuje ženy v plodném věku, včetně těhotných žen. Podle statistik je pro každých tisíc těhotenství 1-2 případy akutní hepatitidy B a 5-15 případů chronické hepatitidy B.

Hlavní příčiny hepatitidy B

Příčinným faktorem hepatitidy B je virus DNA obsahující čtyři antigeny. Zdrojem infekce je pacient s hepatitidou B a nosičem viru (tj. Osoba, která má antigen v HBV-HBsAg v séru po dobu šesti měsíců nebo déle).

Hlavní způsob přenosu viru

  • parenterální (během injekcí, krevní transfuze a její přípravky, provádění chirurgických, kosmetických a zubních manipulací spojených s poškozením kůže špatně zpracovanými nástroji);
  • sexuální přenos;
  • infekce plodu a novorozence placentou během těhotenství a během porodu za přítomnosti hepatitidy B u těhotných žen;
  • způsob přenosu viru hepatitidy B z matky na dítě.

Proveďte schůzku

Klinické projevy, diagnostika hepatitidy B

  • Doba inkubace trvající od 1 do 6 měsíců;
  • celková malátnost, horečka, slabost;
  • snížená chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, bolest břicha;
  • zvětšení jater (hepatomegalie);
  • žloutenka kůže a sliznic, ztmavnutí moči, zbarvení výkalů;
  • charakteristické jaterní abnormality zjištěné při laboratorním vyšetření krve (zvýšená aktivita jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubin a další změny);
  • krev sérologie s detekcí antigenu a protilátky proti hepatitidě typu B (HBsAg, HBeAg, protilátky antiNVc, antiNVs) stanovení úrovně HBV DNA a dalších ukazatelů. Je důležité stanovit protilátky proti viru hepatitidy B, aby bylo možné rozlišit mezi akutním a chronickým procesem.

Jak velké je riziko poškození těhotné ženy, pokud má chronickou hepatitidu B?

Ve většině případů těhotenství nepříznivě neovlivňuje průběh onemocnění a riziko komplikací je minimální. Chronická virový hepatitid B u těhotných žen se obvykle vyskytuje s nízkou aktivitou a vzácnými exacerbacemi. Cirhóza jater, která komplikuje průběh hepatitidy B, ve většině případů zabraňuje těhotenství v souvislosti s porušením funkce vaječníků u takových pacientů a pokud se vyskytne, je riziko různých komplikací velmi vysoké. To je toxicóza a krvácení z křečových žil jícnu a dekompenzace cirhózy s porušením funkční kapacity jater. V této situaci se doporučuje v počáteční fázi ukončit těhotenství.

Vírová hepatitida B a jeho vliv na vývoj plodu a zdraví dětí

Hlavní problém vznikající v přítomnosti hepatitidy B u matky - riziko infekce dítěte. Pokud je u ženy diagnostikována HBsAg a HBeAg, toto riziko bez očkování novorozence je téměř 90%. Přenos patogenu hepatitidy B se nejčastěji vyskytuje během porodu, mnohem méně často - s intrauterinním přenosem.

Pravděpodobnost hepatitidy B a rozvoj cirhózy a rakoviny jater u dítěte je snížena, pokud matka má pouze HBsAg (riziko - 5-15%). Očkování, prováděné během prvních hodin života novorozence, je vysoce účinné při prevenci hepatitidy B.
Kojení za předpokladu, že očkování proti hepatitidě B je bezpečné.

Základy prevence

  • očkování před těhotenstvím;
  • stanovení HBsAg a protilátek proti viru HBV v krvi během těhotenství;
  • při zjištění infekce - včasné konzultace lékaře-hepatologa, přesné provedení všech doporučení;
  • zavedení imunoglobulinu a očkování novorozence podle schématu za přítomnosti vysokého rizika infekce.

Síť klinik „kapitál“ zkušených lékařů, včetně vysoce kvalifikovaný lékař, hepatolog, kteří rychle určit správnou diagnózu, jmenovat vysoce efektivní, bezpečné zacházení, naučí základní opatření na prevenci chorob u matky i dítěte.

Top