Kategorie

Populární Příspěvky

1 Produkty
Charakteristiky očkování proti virové hepatitidě A
2 Recepty
Dvojitá infiltrace žlučníku u dítěte
3 Žloutenka
Symptomy a léčba cholecystitidy u dětí
Hlavní // Cirhóza

Mechanická žloutenka


Žloutenka - klinický syndrom, který se vyvíjí jako výsledek porušení odtoku žluči žlučových cest v duodenu a projevuje Ikterické barvení kůže a sliznic, bolest v pravém horním kvadrantu, tmavá moč, stolice aholichny, stejně jako zvýšení koncentrace bilirubinu v krevním séru.

Hlavním způsobem léčby mechanické žloutenky je chirurgická intervence, jejímž cílem je obnovit odtok žluči do duodena.

Nejčastěji se mechanická žloutenka vyvine jako komplikace cholelitiázy, ale může být způsobena i jinými patologickými stavy trávicího traktu. Pokud je poskytována předčasná lékařská péče, může tento stav vyvolat rozvoj selhání jater a vést k úmrtí.

Příčiny mechanického žloutenka

Bezprostřední příčinou mechanické žloutenky je obstrukce (zablokování) žlučových cest. Může být částečný nebo úplný, což určuje závažnost klinických projevů syndromu.

Mechanická žloutenka může být důsledkem následujících onemocnění:

  • cholecystitida;
  • cholangitida;
  • cysty žlučových cest;
  • cholelitiáza;
  • strictures nebo jizvy žlučových cest;
  • hepatitida, cirhóza;
  • pankreatitida;
  • nádory jater, duodena, žaludku nebo pankreatu;
  • parazitické zamoření;
  • Mirizziho syndrom;
  • zvětšení mízních uzlin lokalizovaných v oblasti laloků jater;
  • chirurgické zákroky na žlučových cestách.

Patologický mechanismus vzniku mechanické žloutenky je složitý. Ve svém základu je ve většině případů zánětlivý proces, který postihuje žlučové trakty. Na pozadí zánětu a otoku dochází zahušťovací potrubí sliznice, což vede ke snížení lumen. Tento proces sám o sobě porušuje žlučový průchod. Pokud se v tomto bodě v proudu dostane i malý kalkul, žluč odliv na něm dokonce může přestat úplně. Akumulační zastaivayas a žlučových cest, žlučové přispívá k jejich rozšíření, hepatocytů zničení, od vstupu do systémové cirkulace žlučových kyselin a bilirubinu. Bilirubin, žlučovodu v pronikání do krve, který není spojen s proteiny - to vysvětluje jeho vysokou toxicitu na buňky a tkáně.

Pacient se doporučuje pít denně nejméně dva litry tekutiny, přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, čímž se snižuje jeho negativní vliv na centrální nervový systém, ledviny a plíce.

Ukončení příjmu žlučových kyselin do střeva narušuje vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích (K, D, A, E). Výsledkem je narušení procesu srážení krve, vznik hypoprothrombinemie.

Dlouhodobá stagnace žluče v intrahepatálních kanálech podporuje těžkou destrukci hepatocytů, což postupně vede k tvorbě jaterní insuficience.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku mechanické žloutenky, jsou:

  • prudký pokles hmotnosti nebo naopak obezita;
  • infekce jater a pankreatu;
  • chirurgické zákroky na játrech a žlučových cestách;
  • trauma v pravém horním kvadrantu břicha.

Symptomy mechanické žloutenky

Akutní nástup je vzácný, nejčastěji se postupně rozvíjí klinický obraz. Obvykle jsou symptomy mechanické žloutenky předcházeny zánětem žlučovodů, jejichž příznaky jsou:

  • bolesti křečí v pravém hypochondriu;
  • zvýšená tělesná teplota;
  • slabost;
  • snížená chuť k jídlu;
  • bolesti hlavy.

Později se objevuje ikterické zbarvení kůže a sliznic, které se časem zesilují. Výsledkem je, že kůže pacienta získává nažloutlá zelenkavá barva. Další známky mechanické žloutenky jsou tmavé barvení moči, změna barvy stolice, svědění kůže.

Není-li pacientovi poskytnuta lékařská péče, pak na pozadí hromadné smrti hepatocytů dochází k narušení funkce jater, k rozvoji jaterního selhání. Klinicky se projevuje následujícími příznaky:

  • zvýšená únava;
  • ospalost;
  • koagulopatické krvácení.

Vzhledem k tomu, progrese selhání jater u pacientů s poruchou funkce mozku, ledvin, srdce, plíce, která se vyvíjí multiorgánového selhání, což je špatný prognostický znak.

Nejčastěji se mechanická žloutenka vyvine jako komplikace cholelitiázy, ale může být způsobena i jinými patologickými stavy trávicího traktu.

Diagnostika

Pacient s mechanickou žloutenkou je hospitalizován v oddělení gastroenterologie nebo chirurgie. V rámci primární diagnózu se provádí ultrasonography žlučových cest a pankreatu. Při identifikaci dilatačních intrahepatální žlučovody a společného žlučovodu (žlučových cest), přítomnost konkrementů může dále být přiřazeny k počítačové tomografie a magnetické rezonance biliární cholangiopankreatografii.

Chcete-li určit stupeň obstrukce žlučových cest, funkce a odliv uspořádání konkrement žluč provozovat dynamické scintigrafie hepatobiliárního systému a perkutánní transhepatické cholangiografie.

Nejpodstatnější diagnostickou metodou pro mechanickou žloutenku je retrográdní cholangiopancreatografie. Metoda kombinuje rentgenové a endoskopické vyšetření žlučovodů. Pokud se v průběhu vyšetřování objeví betony lokalizované v lumenu choledochy, je jejich odstranění (extrakce) provedeno, tj. Postup od diagnostického po terapeutický. Pokud se zjistí, že nádor způsobuje mechanickou žloutenku, provede se biopsie, následovaná histologickou analýzou vzorku biopsie.

Laboratorní studie mechanické žloutenky obsahuje následující studie:

  • koagulogram (detekováno prodloužení protrombinového času);
  • biochemický krevní test (zvýšená aktivita transamináz, lipáza, amyláza, alkalická fosfatáza, hladina přímého bilirubinu);
  • CBC (zvýšení počtu leukocytů, leukocytů vzorec vlevo shift a zvýšení ESR, se může snížit počet krevních destiček a červených krvinek);
  • coprogram (ve fekálních masách nejsou žádné žlučové kyseliny, ve značném množství tam jsou tuky).

Jak selhává jaterní selhání, pacientova funkčnost mozku, ledvin, srdce a plic se rozpadá, to znamená, že dochází k multiorgánovému selhání.

Léčba mechanické žloutenky

Hlavním způsobem léčby mechanické žloutenky je chirurgická intervence, jejímž cílem je obnovit odtok žluči do duodena. Za účelem stabilizace stavu pacienta se provádí detoxikace, infúze a antibakteriální terapie. Pro dočasné zlepšení odtoku žluči se používají následující metody:

  • choledochostomie - vytvoření drenáže zavedením vnější píštěle na žlučový kanál;
  • cholecystostomie - tvorba vnější fistuly žlučníku;
  • perkutánní punkce žlučníku;
  • Nasobiliální drenáž (instalace katétru do žlučového traktu během retrográdní cholangiopancreatografie).

Pokud se i přes léčbu mechanické žloutenky nezlepší stav pacienta, je indikována transkutánní drenáž žlučových cest transhepatální.

Po stabilizaci pacienta řeší problém další fázi léčení žloutenky. Přednost se dává endoskopie, protože jsou méně traumatizující. Při nádorové striktury a jízvovitých stenóza pracovat bougienage žlučových cest a jejich instalace v lumen stentu, tj. E., endoskopie choledoch zavedení stentu. Před zasunutím kámen Oddiho svěrače uchylují k endoskopické balónkové dilatace.

V případech, kdy je endoskopické metody neodstraní překážky odtoku žluči, se uchylovat k tradičním otevřeným břišní chirurgii. Pro operaci aby se zabránilo úniku žluči do břišní dutiny přes švy působit vnější biliární odvodnění Halstead (nastavení pahýl cystická potrubí PVC katétru), nebo vnější drenáž žlučových cest Keru (nastavení ve zvláštním trubice ve tvaru písmene T).

Není-li pacientovi poskytnuta lékařská péče, pak na pozadí hromadné smrti hepatocytů dochází k narušení funkce jater, k rozvoji jaterního selhání.

Dieta s mechanickou žloutenkou

Při komplexní léčbě mechanické žloutenky nemá lékařská výživa žádnou důležitost. V předoperačním období by měla strava snížit zátěž jaterních buněk a po operaci - podpořit rychlé zotavení těla.

Pacient se doporučuje pít denně nejméně dva litry tekutiny, přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, čímž se snižuje jeho negativní vliv na centrální nervový systém, ledviny a plíce.

Nabídka pacientů v předoperačním období by měla zahrnovat nápoje bohaté na uhlohydráty (roztok glukózy, kompot, sladký sypaný čaj). To nám umožňuje uspokojit energetické potřeby těla a současně nezpůsobuje přetížení jater, zlepšuje metabolické procesy.

Po provedení operace a zlepšit stravu pacienta pomalu rozšiřovat, které zavádějí postupně do jídelníčku ovocných šťáv, mléčné kaše, zeleninové polévky. Pokrm by měl být brán ošumělý a mít pokojovou teplotu. V normálním tolerance v dietní jídla patří ryby nebo masa (pára nebo vařená).

Tuky ve stravě výrazně omezují. S dobrou tolerancí lze pacientovi dostat velmi malé množství másla a rostlinného oleje. Živočišné tuky jsou kontraindikovány.

Po dlouhodobém stabilizaci pacienta je povoleno včerejší nebo sušený bílý chléb, nízkotučné mléčné výrobky ve stravě.

Prevence

Prevence mechanické žloutenky zahrnuje následující oblasti:

  • včasná detekce a aktivní léčba cholelitiázy, chronické infekce hepatobiliárního systému;
  • správná výživa (omezení smažených, mastných a bohatých na extrakční látky, dodržování stravy);
  • odmítnutí zneužívání alkoholických nápojů;
  • aktivní životní styl;
  • normalizace tělesné hmotnosti.

Další známky mechanické žloutenky jsou tmavé barvení moči, změna barvy stolice, svědění kůže.

Možné komplikace

Při včasném zahájení léčby je prognóza příznivá. Zhoršuje se v případě komprese žlučovodu se zhoubným nádorem. Není-li pacient včas chirurgickou léčbou, vzniknou závažné komplikace:

  • cirhóza jater;
  • bilirubin encefalopatie;
  • sepse;
  • akutní (s úplným zablokováním žlučovodu) nebo s chronickým (s částečnou obstrukcí) selhání jater.

MECHANICKÁ ŽLUTÁ: léčba, klasifikace, stížnosti, diagnostika

MECHANICKÁ ŽLUTÁ

Žloutenka - patologické syndrom způsobený poruchou odtoku žluči v žlučovodu a dvanáctníku, obvykle doprovázena zežloutnutí kůže nebo očí, ztmavnutí barvy moči a výkalů bělení a zvýšeným obsahem bilirubinu v krvi a moči.

Klasifikace. Mechanická žloutenka je pouze jedna forma žloutenka. Žloutenka může být 3 typy:

1) hemolytická, způsobená výrazně zrychleným ničením červených krvinek a v důsledku toho hemoglobinem způsobeným patologickou činností sleziny nebo resorpcí rozsáhlých hematomů;

2) parenchymální, ke kterému dochází, když nějaká funkce jaterních buněk (obvykle - v hepatitida nebo jaterní cirhóza), což vede k tomu, že se hromadí v krvi není absorbován bilirubinu a hepatocyty jsou uvolňovány jimi žlučových cest;

3) Mechanické nebo obturační, způsobené přítomností organické překážky v cestě žluči z jaterní buňky do lumen duodena.

Etiologie a patogeneze. Mezi nejčastější příčiny žloutenky - žlučové kameny onemocnění, zhoubné nádory, stejně jako jizva striktura žlučovodu a hlavní duodenální papila (BDS) dvanáctníku. Tyto procesy v jejich lokalizace v hlavním žlučových cest (společný žluč, jater nebo obecně podíl) vedou k obtíže odtoku žluči do dvanáctníku. Důsledkem je zvýšení tlaku v žluči (hypertenze žluči) v potrubích umístěných nad místem překážky. V důsledku těchto kanálů zvětšit svůj průměr, a v krvi od žluči, který je pod zvýšeným tlakem, permeát bilirubin, žlučové kyseliny a další složky žluči. Vzhledem k tomu, žlučovodu je bilirubin, jaterní již prošel buňky a připojeny k sobě zbytek glukuronové kyseliny (takzvaný přímý bilirubin) v krvi dostane více přímého bilirubinu (bilirubin glukuronid) s biliární hypertenzí. Zvýšené množství bilirubinu cirkulující v krvi přes ledviny močí klesá a maluje ji do tmavě žluté barvy. V případě, že dvanácterníku přestane působit žluč, výkaly není namalovaný žlučové pigmenty a zešedne nažloutlou. Mnohem důležitější důsledek nepřítomnosti žluči ve střevě je narušení asimilace tělních vitaminů rozpustných v tucích, zejména vitaminu K, která vede k výraznému snížení hodnoty ve formaci jater protrombinu a narušení srážení krve. Pokud žlučových hypertenze tam dost dlouho, uprostřed stagnaci žluči se může vyvinout cholangitis - cholangitis, která představuje vážné ohrožení života pacienta. Navíc, zatímco výrazně narušena funkce hepatocytů s vývojem v nich dystrofní a degenerativní procesy mohou vyvinout biliární cirhóza.

Mechanická žloutenka je častější u žen, ale prevalence pohlaví je převážně mužská v obstrukci žlučových cest.

Stížnosti na žloutnutí kůže a očního bělma, zbarvené stolice, moči, barva piva, svědění, bolest v břiše. Bolest při ucpání žlučových kamenů jsou lokalizovány v pravém podžebří, jsou křečovitý charakter, ostrá, vyzařující do zad v pravém rameni a podpaží a obvykle předcházet žloutenku. Žloutenka se obvykle objevuje 1-2 dny po rozpadu jaterní koliky. Bolest u nádorů slinivky hlavice, OBD, žlučových lokalizované v nadbřišku, s tupou bolest, vyzařující do zad, a zpravidla se již objevují na pozadí sclera zežloutnutí očí a kůže. V některých případech, obstrukce nádoru dochází bez bolesti a projevuje se stěžuje žloutenky, svědění kůže, tmavá moč a stolice zabarvení. Teplota těla u pacientů s mechanickou žloutenkou v nepřítomnosti akutních zánětlivých jevů je obvykle normální. Ale s dlouhodobou stagnaci žluči ve žlučových cest může žlučové infekce a rozvoj zánětu - cholangitis, který je doprovázen výrazným nárůstem teploty a zimnice.

Anamnéza. Na výslechu se často zjistí, že starší pacient má podobné útoky na bolest v pravém horním kvadrantu, doprovázený zežloutnutí očního bělma a kůže, tmavá moč, ale tyto jevy byly zastaveny nebo pod vlivem léčby, nebo na vlastní pěst. Tento obrázek přechodného žloutenky je charakteristická pro tak zvané „brány“ ze společného žlučovodu kameny, které jsou pak zcela pokrývají lumen, snížený průtok žluči, pohybující se do většího průtočného průřezu. Je také možné přemístit malé kameny z choledoch do duodena, což také vede k úlevě od žloutenky. Žloutenka způsobená nádorem se zpravidla postupně zvyšuje a nemá tendenci k poklesu.

Vyšetření pacienta. Kryty pokožky jsou zbarveny žlutě, postupně předpokládají zemitý nádech. Ale ještě dříve než kůže, sklera očí a sliznice spodního povrchu jazyka se stávají ikterickými. Na očních víčkách najdete cholesterolové (xantomové) usazeniny ve formě jasně definovaných nažloutlových útvarů o velikosti přibližně 6 mm, které vyčnívají nad povrchem pokožky. Odhalují poškrábání kůže, modřiny v místech lehkých zranění. Játra jsou zvětšena, zejména významněji v nádorech žlučových cest. Když nádory na hlavě pankreatu v pravé subkostální oblasti hmatnou bezbolestný protažený žlučník (symptom Courvosiera). Když jsou kameny zablokovány, žlučník není zpravidla palpován kvůli jeho sklerotickým změnám na pozadí cholelitiázy. Palpace jater je také bolestivá, mohou existovat pozitivní příznaky Ortner a Murphy.

Diagnostika. Biochemický krevní test odhaluje zvýšení obsahu bilirubin o více než 20 μmol / l; a hlavně v důsledku přímé frakce (bilirubin-glukuronid). Aktivita alkalické fosfatázy se zvyšuje.

  1. Ultrazvuk. Žlučové cesty jsou rozšířené. Při OBD obturation je průměr běžné žlučovodné trubice větší než 0,8 až 1 cm. Mohou být detekovány konkrementy žlučníku. Spolehlivost definice kamenů ve společném žlučovodu je nízká. Při nádoru hlavy pankreatu nebo pseudotumorózní pankreatitidy se velikost orgánu zvyšuje.
  2. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je indikována pro pochybné výsledky ultrazvuku v případech, kdy se očekává obturace extrahepatálního žlučového traktu. Pro kanulaci společného žlučovodu a kanálku pankreatu se používá duodenoskop z optických vláken. Po zavedení radiokontrastní látky do kanálu se provede řada snímků. Při aplikaci této techniky je možné diagnostikovat malé nádory pankreatu. Možná cytologická studie epitelu a obsahu kanálku pankreatu.
  3. Perkutánní transhepatická cholangiografie je indikována obstrukcí žlučových cest v oblasti jaterních brán: určuje se stav intrahepatálních kanálů, rozsah jejich okluze. Při lokální anestézii, přes kůži a játrovou tkáň pod ultrazvukem, se do jedné z rozšířených intrahepatálních kanálků vloží kontrastní látka dlouhá tenká jehla.
  4. Zobrazování pomocí rentgenového nebo magnetického rezonance umožňuje identifikovat konkrementy žlučových cest a objemových lézí v játrech, hlavu pankreatu a také přesně posoudit rozsah rozšíření žlučovodů.
  5. Relaxační duodenografie. Jedná se o studii radiokontrastu dvanáctníku v podmínkách jeho uvolnění léků. Rentgenové známky indukční pankreatitidy nebo maligního nádoru pankreatu, který roste do duodena - Frostbergův příznak (deformace vnitřního obrysu sestupné části dvanácterníku ve formě zrcadlově odražené číslice "3"). Může být zjištěn divertikum dvanáctníku v oblasti OBD.
  6. Skenování játra s radioaktivním izotopem technecia nebo zlato, a splenoportography tseliakografiyu používané jen zřídka, u nádorů a parazitických jaterních lézí určit proveditelnost resekce a rozsahu provozu.

Léčba. Při mechanické žloutence je hlavním úkolem odstranění žlučového bloku, tj obnovení výtoku žluči z žlučovodů do střeva, čímž se vyloučí biliární hypertenze. Vzhledem k tomu, že příčinou tohoto biliárního bloku je mechanická obstrukce (potrubní kámen, nádor nebo striktura jizev), pak by měl být způsob obnovy výtoku žluče chirurgický. Před operací je však nutná předoperační příprava včetně infuzní detoxikační terapie, korekce rovnováhy vody a elektrolytů, normalizace srážení krve (zavedení vitamínu K).

Operace s mechanickou žloutenkou mohou být radikální a palivativní. Radikální operace nejen obnovit průtok žluči do střeva, ale také odstranit příčinu onemocnění (kámen odstraněn z potrubí se odstraní nádor, jizvy-rozšíření zúžené lumen kanálu). Paliativní chirurgický zákrok proveden obvykle v pokročilých nádorů u pacientů neléčí základní onemocnění, ale pouze umožnit jejich stav vytvořením anastomózy mezi systémem žlučových cest a zažívacího traktu, eliminuje žlučových hypertenzi a příznaky žloutenky.

Forma radikální operace k obnovení přirozeného průchodu žluči závisí na příčině mechanické žloutenky. Když occlusion společného žlučovodu kamenem pracovat holedoholitotomiyu nebo endoskopické papillosphincterotomy z pohybu hornin společného žlučovodu do střeva. S mechanickou žloutenkou nádorové etiologie je nejběžnějším radikálním chirurgickým zákrokem pankreatoduodenální resekce. Když striktura jizva koncová část choledoch často působí endoskopické papillosphincterotomy ale pokud zúžení má délku více než 1,5-2 cm, pak se provede jeden z typů anastomóz biliodigestive - holedohoduodenoanastomoz et al.

V extrémně těžkých případech první, tvorba vnějšího biliární píštěle perkutánní punkce žlučníku nebo rozšířené intrahepatální vedení se zaváděním těchto drenážních trubek. A potom, po odstranění cholestázy a zlepšení stavu pacienta, je možná radikální operace.

INTRACELLULÁRNÍ MECHANICKÁ ŽLUTÁ;

Klasifikace mechanické žloutenky.

Strictures žlučovodů

Zranění intrahepatálních žlčovodů

Poruchy tubulárního vylučování

Hemolýza

Zhoršené zachycení bilirubinu

Léčiva (rifampin, radioaktivní látka, kyselina flavispidová)

Porucha srdečního selhání

Chirurgické nebo spontánní portosystémové shunty

Zhoršená konjugace bilirubinu

Zvýšený obsah bilirubin

poškození hepatocytů (virové a alkoholické hepatitidy, cirhóza) Intrahepatální cholestáza (intrahepatální cholestáza těhotných,

Dědičná porucha bilirubinu spojená s transportem (syndromy Dabin-Johnson, Rotor)

Primární biliární cirhóza

Primární sklerotizující cholangitida

Odmítnutí transplantace jaterního transplantátu proti hostitelské reakci

Extrahepatické léze žlučovodů

Primární sklerotizující cholangitida

Je nutné jasně rozlišovat mezi žloutenkou a cholestázou. Když skléry žloutenka dojde zbarvení kůže a sliznic v žluté barvy, ke kterému dochází v důsledku nedostatečného izolace bilirubin z těla, a tedy způsobuje nadměrný obsah v krvi a tkáních. Dojde-li k ikterická zabarvení v důsledku nadměrné ukládání ve tkáních další barviva (např., Tím, že jí velké množství karotenu nebo otravy kyselina pikrová), pak takový stav se nazývá pseudoicterus. Na rozdíl od žloutenka je cholestáza patologickým stavem, ve kterém dochází k narušení uvolňování nejen bilirubinu, ale všech ostatních složek žlučových kyselin, cholesterolu a fosfolipidů. Žloutenka se může vyskytnout bez cholestázy (např. Hemolytické anémie, virové hepatitidy, Gilbertova syndromu), ale cholestáza je vždy doprovázena žloutenkou. Výjimkou je tzv. Syndrom nerozšířeného podílu, u kterého může být žloutenka bezvýznamná a další známky cholestázy jsou jasně vyjádřeny. Mechanická žloutenka, která narušuje odtok žluče a způsobuje regurgitaci všech jejích složek do krve, je vždy doprovázena cholestázou.

Příčiny mechanického žloutenka

II. Nemoci kanálů:

- vrozené (cysty, atresie);

- ne-nádorová (sklerotizující cholangitida, purulentní cholangitida, strictura, cholangiopatida u AIDS atd.);

- nádor (klatskinové nádory, běžné jaterní kanálky, běžné žlučovody apod.)

III. Externí komprese:

- nádory (pankreas, játra, žlučník, velká duodenální papila, metastázy atd.);

- pankreatitida, pankreatické cysty, papillitida, divertikulitida, perichodedochiální lymfadenitida atd.;

- cévní léze (aneuryzma atd.)

IV. Parazitická invaze:

- pásomnice atd.

U nádorů intrahepatálních žlučovodů, přítomnosti konkrementů nebo jizvení v nich vzniká syndrom, který se může nazývat "lokální cholestázou" (nebo syndromem nedepaveného laloku). V tomto případě je přítomnost překážky výtoku žluči pouze v jednom z hlavních kanálů jater, způsobuje v postiženém laloku nebo segmentu typický morfologický obraz cholestázy. Stejně jako u plně řešit odliv žluči, přičemž v tomto případě složky ve své insuficience krvi, ale zůstává nedotčena součástí funkce jater kompenzuje chybějící části, a žloutenka obvykle dochází. Přesto mohou být zjištěny známky cholestázy. Obvykle dochází ke svědění a zvýšení hladiny alkalické fosfatázy v krvi.

Plný obturatsnya intrahepatální žlučové cesty obstrukční žloutenka při pozorovány v důsledku stlačení obou větví jaterní potrubí nádoru (primární a metastatické), nebo uzel alveococcus lokalizovány v játrech bráně. V závislosti na distribuci a umístění nádoru může být syndrom non-Výpustný podílu úplné cholestáza. Další nejčastější příčinou intrahepatální žloutenka je cholangitis, purulentní onemocnění, což často vede k úmrtí v důsledku tvorby vícenásobných holangioliticheskih jaterních abscesy.

Sklerotizující cholangitida může postihnout pouze intrahepatální nebo jiné žlučové cesty. Častěji léčí intrahepatální žlučové cesty nebo kombinované procesy. Většina autorů tuto chorobu připisuje systémovým lézemi, neboť je často spojena s ulcerózní kolitidou, fibrózou retroperitoneální tkáně a dalšími.

Často dochází k obstrukční cholangiopatii u novorozenců (atrezie na vnější straně nebo intrahepatální žlučové cesty). Tito pacienti jsou předmětem urgentní hospitalizace v dětských chirurgických nemocnicích pro chirurgickou léčbu (nejúčinnější podle literatury je operace Kasai-portoenterostomie).

Ve vzácných případech je příčinou intrahepatické mechanické žloutenky polycystické jaterní onemocnění. Z 23 pacientů byla pozorována polycystických játra pouze v jednom byly mírně.vyrazhennye známky cholestázy: světla ikterichnost bělma, mírné zvýšení bilirubinu díky své přímé frakce, zvýšení alkalické fosfatázy. Provedená operace fenestrace cyst vede ke zlepšení stavu a zmizení cholestázy.

Konečně, cholestáza může nastat s peridaktální a peridokulární fibrózou. Důvodem je nejčastěji dlouhý (asi rok nebo více) mechanický

žloutenka vyskytující se, když tyto nebo jiné poškození vnepe-chenochnyh žlučových cest (nejčastěji v zúžení jizev gepatoholedoha alveokoikoze a játra). Klinický význam intrahepatální žloutenky vyplývající z jizvení intrahepatální žlučovody, spočívá v tom, že pacienti, kteří vznikly onemocnění, po odstranění hlavních příčin cholestázu (např., Jizva striktura) žloutenka a cholestáza nezmizí, a mírně sníží. Takové případy jsou důvodem vysoké letality i po úspěšném provedení rekonstrukčních operací.

2) CHIRURGICKÝ MECHANICKÝ JAIL

Frekvence choledocholitiáza v cholelitiáza dosahuje 30-35%, s asi 20% pacientů má „tiché“ kamenů společné jaterní nebo společného žlučovodu, což je způsobeno neúplným occlusion jejich lumen. Častěji jsou kameny lokalizovány v terminálním úseku společného žlučovodu v oblasti velké duodenální papilie. Kompletní obturacení společného žlučovodu vede k rychlému rozvoji obstrukčního žloutenka.

Klinicky následující formy mechanické žloutenky, způsobené choledocholitiázou:

1)zheltushsho-bolestivé, jejichž hlavními klinickými příznaky jsou nevolnost, zvracení, bolest, horečka, žloutenka;

2)iktericko-pankreatické - charakteristický pro porušení kamene ve velké dvanáctní papillosce nebo pro zúžení cév na pozadí choledocholitiázy; vzhledem k tomu, že koncové části společného žlučovodu a pankreatického kanálu často mají společnou ampuli, jsou odhaleny klinické příznaky spojené s mechanickou žloutenkou a akutní pankreatitidou;

3)ikterická cholecystitida - vzniká proti napadení akutní cholecystitis kvůli stěhování kamenů ze žlučníku do společného žlučovodu (také se může vyvinout žloutenka vzniklá reflexní spasmus Oddiho svěrače u akutního zánětu žlučníku);

4)ikterický-septický, způsobené vývojem virulentní infekce na pozadí obturationu společného žlučovodu a navázání hnisavé cholangitidy (někdy s tvorbou cholangiálního jaterního abscesu a septicopaemie);

5)žloutenka - bezbolestná, u nichž se v anamnéze zpravidla nenachází žádný bolestný záchvat předcházející vzniku žloutenky; žloutenka postupně roste na pozadí poměrně uspokojivého stavu pacienta (u žloutenky s nádorovým původem je vyžadována diferenciální diagnóza).

Je třeba poznamenat, že s mechanickou žloutenkou je možné pravidelně žloutnout do dvanácterníku v přítomnosti tzv. Ventilového kamene. Klinicky se to projevuje remitující žloutenka.

V žlučové kameny, cholecystitida kalkulózní obstrukční žloutenka se může vyvinout v důsledku stlačení obyčejný žlučovod nebo jaterní velkého počtu umístěné v kapse Hartmann žlučníku, nebo nárazu při ústí cystické potrubí kámen - Mirizziho syndrom typu I

V budoucnu je velmi pravděpodobné, že výskyt dekubitu s tvorbou cholecysto-choleodochial fistula - Syndrom Mirirzi typu II.

2. CHOROBY BILINÁRNÍCH KVAPALIN

Některá vrozená onemocnění mohou být příčinou obstrukčního žloutenka (tabulka 2).

Atrezie extrahepatických kanálků charakterizované úplným narušením odtoku žluči. Vyskytuje se u frekvence 1 na 10 až 15 tisíc novorozenců a způsobuje přibližně 30% výskytu novorozenecké žloutenky.

Cysty žlučových cest manifestace cystického zvětšení intra- a extrahepatálních žlčovodů. Jejich četnost v evropských zemích je srovnatelná s frekvencí atresie, přičemž 60-70% pacientů jsou děti mladší 10-12 let.

Má se za to, že základem patologickými změnami žlučových cest jsou kongenitální slabost stěny potrubí, poruchy proliferace epitelových a jiné důvody. Nejběžnější forma zranění - segmentového nebo difuzního rozšíření společného žlučovodu (80% případů), zřídka - jednu nebo více cystické změny v jiných částech uvnitř a extrahepatálních žlučových cest (možnost kombinovat porážku).

Někteří autoři odkazují na tuto skupinu Koliova nemoc (Caroli) - jednorázové nebo násobné zvětšení intrahepatálních žlučových cest.

Skupina nenádorových onemocnění žlučových cest, doprovázen rozvojem obstrukční žloutenky, by měla obsahovat primární a sekundární sklerotizující cholangitis, purulentní rekurentní cholangitidy, více striktur žlučových cest a jiných poruch.

Primární sklerotizující cholangitida (PSC) - idiopatické onemocnění charakterizované difuzním zánětem a fibrózou žlučovodů.

Progresivní povaha onemocnění způsobuje vývoj žlučové hypertenze, obstrukční žloutenky, žlučové cirhózy a jaterní nedostatečnosti. Přidělit takto:

1) PSC, které nejsou spojeny s jinými souběžnými nemocemi;

2) PSC, vyvíjející se na pozadí zánětlivých onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba);

3) PSC spojeny se systémovou fibrotické změny (retroperitoneální fibrózy, Weber nemoc - Christian, Riedel thyroiditis, mediasti-ČNÍ fibróza, atd.).

4) PSC spojena s jinými chorobami autoimunitního původu (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, diabetes typu I, Sjogrenův nemoci, atd.)

V řadě případů je vývoj PSC spojen s imunodeficiencí, jak vrozenými, tak získanými (AIDS atd.).

Sekundární sklerotizující cholangitida (BCH) spojuje skupinu cholangitidy s přesně stanoveným etiologickým faktorem.

Nejčastějšími příčinami jsou vývojové EXP choledocholitiáza, pooperační striktur jizvu, houbové infekce, napadení parazity, pankreatitida, intraduktální a intraarteriální podávání určitých léků, ischémie poranění cév, cholangiokarcinom, lymfom, a další.

Posttraumatické kontrakce Jsou hlavní příčinou zjizvení striktur (90-97%), drtivá většina z nich - výsledek cholecystektomií komplikace a operace žaludku. Podle většiny autorů je v průměru poškozena společná játra nebo žlučz kanál pro 400-500 cholecystektomii.

Podle závažnosti porážky se rozlišují striktury:

Vysoké jsou strictures v oblasti bifurkace a v oblasti běžného jaterního kanálu přiléhající k němu.

Podle stupně zúžení kanálku jsou striktury:

Rozsahem poruchy kanálu jsou strictures:

- omezené (do 1 cm);

- společné (1-3 cm);

- mezisoučet (více než 3 cm);

Podle klinického průběhu se rozlišují tyto strictures:

- s vnější biliární píštělou;

- s biliární cirhózou.

Praxe ukazuje, že hlavní klinické projevy post-traumatické striktury jsou žloutenka, cholangitis (často opakující hnisavé cholangitis), externí biliární fistula. Při úplné obturation převažují fenomény insuficience jaterních buněk s neúplnou hnisavou intoxikací (cholangitidou).

Opakující se purulentní cholangitida obvykle se vyvíjí ve věku 30-60 let. V klasické verzi je jeho klinický průběh charakterizován vysokou horečkou s zimnicí, rostoucí žloutenkou, bolest v pravém hypochondriu (trojice Charcot). Nejčastějšími patogeny opakující hnisavé cholangitida zvážit oportunní gram-negativní bakterie - E. coli, Klebsiella, Proteus, a další, alespoň - anaerobní infekce. V případě progrese onemocnění se vyvinou cholangiální jaterní abscesy a sepse.

Mezinádorové léze žlučovodů vedoucích ke vzniku žloutenka, v klinické praxi nejběžnější nádory společného jaterního kanálu s odděleně izolovanými Klatckinův nádor (Klatskin) - porážka počáteční části společného jaterního kanálu s přechodem na pravý a levý lobární kanál, stejně jako nádory společného žlučovodu, cholangiokarcinomů.

Nádory, které se vyvíjejí v žlučovodů, drtivá většina případů jsou maligní: 90% - adenokarcinom, 10% - karcinom skvamózních buněk, atd klinicky, že proyav lyayutsya v pozdějších fázích jeho vývoje..

3. VNĚJŠÍ DODÁNÍ BILLS

Extrémní komprese žlučových cest může být výsledkem nádorové léze nebo zánětlivých onemocnění okolních orgánů. Bezbolestná, pomalu postupující žloutenka s významným zvýšením žlučníku, tzv syndromu Courvoisier, je klasický klinický příklad hlavy rakoviny pankreatu.

Komprese koncového úseku společného žlučovodu se rozvíjí s adenomem nebo rakovinou velké duodenální papilie. Infiltrace rakoviny se rozšiřuje na vazbu jater a dvanáctníku a oblast bránících jater v rakovině žlučníku, což způsobuje vznik obstrukční žloutenky.

Sekundární (metastatické) poškození perichondedocních lymfatických uzlin může také vést k rozvoji obstrukčního žloutenka.

Pankreatitida (akutní, chronické, zejména pseudotumor), pankreatické cysty, méně papillitis, divertikulitida, periholedohialny lymfadenitida v některých případech vést ke stlačení vnějšího terminálu společného žlučovodu, způsobující vývoj žloutenky.

Ve velmi vzácných případech cévních onemocnění (aneuryzma jaterní tepny, abdominální aorty, jaterní transformace portální žíly) jsou také příčinou vnější komprese extrahepatálního žlučového traktu. Objevují se případy obstrukčního žloutenka v případech postbulbarického duodenálního vředu, zánětu parapapilárního divertikulu.

V samostatném souboru obstrukční žloutenky způsobuje zřejmě vhodné kombinovat onemocnění doprovázené zamoření parazity žlučových cest (tab. 2). Žlučovodů škrkavky (škrkavka, whipworm et al.), Červi (kat náhoda, jater, atd.), Tasemnice (tasemnice hovězí, prasečí, Echinococcus a kol.), Mohou být detekovány.

VŠEOBECNÝ DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS

Vzhledem k tomu, že absolutně přesný a jednoznačný důkaz klinických příznaků a laboratorních markerů ve prospěch obstrukčního žloutenka podle většiny odborníků není, je nezbytný konzistentní fázový diagnostický přístup:

1) pečlivý sběr anamnézy, fyzikální vyšetření a aplikace vyhledávacích (screeningových) laboratorních studií;

2) formulace předběžné diagnostiky;

3) výběr a určení sekvence aplikace speciálních instrumentálních metod pro topickou diagnostiku;

4) definice principů léčby nebo další hloubkové vyšetření.

Základní informace z anamnézy, nejdůležitější diagnostické údaje fyzikálního vyšetření a laboratorní diagnostiky, které umožňují podezření na obstrukční žloutenku, jsou uvedeny na obr. 5-7.

Ve stejné době, jak o tom svědčí klinické praxe, důkladná analýza a srovnání těchto údajů z anamnézy, fyzikálního vyšetření a výsledky běžných laboratorních testů umožní správně identifikovat obstrukční nebo Neobstruktivní povahu žloutenky u přibližně 70-75% pacientů.

Přiměřený předpoklad o mechanické povaze žloutenky vyžaduje použití v dalším stupni diagnostického vyhledávání vizuálních metod vyšetřování - metod lokální diagnostiky. Výběr metody instrumentální diagnostiky do značné míry závisí na předpokládané oblasti obstrukce žlučovodů, povaze patologického procesu, diagnostické účinnosti metody (její citlivost a specificita), četnost možných komplikací a náklady na studium. Současně někdy nepravidelné a neoprávněné používání silných diagnostických přístrojů vystavuje pacienta neoprávněnému riziku, způsobuje nepohodlí a velké náklady na materiál.

Instrumentální metody nejčastěji používané v klinické praxi pro diagnostiku obstrukční žloutenky a některé jejich charakteristiky jsou uvedeny v tabulce. 3.

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) za použití moderní ultrazvukové přístroje s barevným mapováním a možnost získání trojrozměrné o právo zaujímají vedoucí postavení na diferenciální diagnostice obstrukcí.

Mezi hlavní výhody ultrazvukového většina výzkumných atribut neinvazivní charakter metody, bez radiálního zatížení, mobilita, časté opakování polypositional studie provádět jiné diagnostické postupy podle ultrazvukem (aspirace tenkou jehlou biopsie, perkutánní cholecystostomy, perkutánní transhepatické gepatikostomiya, montáž stenty, odpadů a m n..), stejně jako relativně nízká cena.

Citlivost ultrazvuku (schopnost metody k identifikaci onemocnění li k dispozici) určit příčiny žloutenky je 70 až 90%, a specificita (schopnost metody odmítnout choroby na jeho nepřítomnosti) - 80-85%.

Komentující nevýhody ultrazvuk metoda, běžně nazývají specialisté potíže při interpretaci údajů získaných v případě malých patologických útvary (kameny, nádory, atd.), Uspořádaný v koncové části společného žlučovodu.

Počítačová tomografie (CG) - Druhá metoda je vysoce invazivní aktuální diagnóza s obstrukcí, citlivosti a specifičnosti jsou srovnatelné se stejnými ukazateli ultrazvuku. Celková diagnostická účinnost CT může být zvýšena použitím intravenózního kontrastu (existuje však prvek invaze a určité riziko komplikací).

Nevýhody metody obvykle zahrnují méně přístupnosti, stacionární polohu, potřebu řady případů intravenózního kontrastu, radiační zátěže, relativně vysoké náklady. Slabým bodem CT, stejně jako ultrazvukem, je diagnostika cholelitiázy způsobené čistě cholesterolem nebo pigmentovanými kameny.

Endoskopická retrográdní choloshioancreatografie (ERCP) - vizuální metodu vyšetření (přímý kontrast žlučovodu a pankreatického kanálu), široce a úspěšně používaná k diferenciální diagnostice obstrukčního žloutenka. Citlivost metody dosahuje 90-98% a specificita je 90-100%.

Vysoká diagnostická účinnost ERCP jako jemný způsob s výhodou v kombinaci se získá při endoskopii laváže a histologické materiálu (biopsie) a s výkonem léčebných postupů (papillosphincterotomy, suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy, extrakce, drtící kameny nazobiliarnoe odvodnění, montáž stentů, atd..). Nicméně, hlášení diagnostická metoda je invazivní a nákladné, vyžaduje zkušeného profesionála, je spojen s ozáření, pravděpodobnost (i když malé) komplikací (krvácení, perforace, cholangitida, akutní pankreatitida, respirační poruchy, a další.) A smrtící výsledky.

Technická účinnost ERCP je do značné míry závislá na odborné úrovni specialisty a dosahuje 90%. Neúspěšné pokusy o výzkum jsou zpravidla způsobeny anatomickými podmínkami, které neumožňují kanylaci velké papilie duodena pro následné podání kontrastního média.

Perkutánní transhepatická cholangiografie (CHCHKH) - metoda přímého kontrastu žlučových cest při punkci žlučovodů (pod dozorem ultrazvuku, rentgenová televize, KG). Jedná se o druh alternativy k ERCP, ale s antegrádním kontrastem žlučových kanálů (s plným blokem je odhalena jeho horní hranice, zatímco u ERCPH - nižší).

CHCHKH charakterizuje velmi vysokou citlivost a specificitu (tabulka 3). Nicméně míra selhání dosahuje 15-20%. Hlavním důvodem, který snižuje technickou účinnost metody, je nedostatečná dostatečná expanze intrabiliárních kanálků.

Vysoká účinnost diagnostický CHCHHG kombinovány pro získání cytologické a histologické materiál, jakož i provádění lékařských procedur (perkutánní transhepatální cholangiostomy a cholecystostomy, balón dilatační, zavedení stentu, a tak dále. D.).

CHCHGG je považován za dražší metodu výzkumu ve srovnání s ultrazvukem a CT. Metoda je invazivní, je spojena s radiační zátěží a je doprovázena malým počtem komplikací (krvácení, tok žluči, perforace dutých orgánů, pneumotorax, cholangitida atd.).

Mezi dalšími metodami instrumentální diagnostiky používané u pacientů s obstrukční žloutenkou je třeba poznamenat laparoskopie(v případě potřeby s biopsií, dekompresní cholecystostomií atd.), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), endoskopický ultrazvuk (endo-ultrazvuk), scintigrafie žlučových cest s HIDA (s nízkou hyperbilirubinemií).

Volba a posloupnost aplikace vizuálních metod výzkumu (metody lokální diagnostiky) jsou z velké části určovány stupněm předpokládané pravděpodobnosti obstrukční žloutenky (obrázek 4).

Pokud se na základě informací z údajů o historii fyzikálního vyšetření a výsledků rutinních metod laboratorní diagnostiky, a screeningu ultrazvuku (prodloužení intrahepatální vedení, společné jater a žlučových cest, zvýšení velikosti žlučníku (viz výše). - v různých provedeních, v závislosti na úrovni ucpání jakož i dalších prvků) pravděpodobnost obstrukční žloutenky se objeví vysoké, dále vhodné použít přímé metody kontrast žlučových cest (ERCP nebo CHCHHG).

Rozhodnutí ve prospěch ERCP nebo CHCHHG do značné míry závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti žlučových těžké hypertenze (expanzní poměr potrubí), očekávanou úrovní obturaci (pouze CHCHHG výhodně více proximální vzhledem k celkové léze žlučovodu), možnost v nemocnici.

Je-li to nezbytné, použijte obě metody diagnostiky (postupně nebo současně), abyste objasnili distální a proximální hladinu obturace a výběr vhodného způsobu léčby. Ve většině případů lékaři zřejmě preferují gastroduodenoskopii a ERCP.

Potvrzení pomocí instrumentálních metod diagnostiky obstrukční charakter žloutenkou a stanovení klinické diagnózy (viz. Výše ​​uvedené hlavní příčiny obstrukční žloutenka) bude vyžadovat v budoucnu uplatnění moderních nízko invazivní techniky (endoskopické, lapar-scopic, pod vlivem ultrazvuku, rengenotelevi Denia či endoskopické), nebo tradiční chirurgické intervence.

Top