Kategorie

Populární Příspěvky

1 Recepty
Symptomy difúzních změn jater: jaké jsou příznaky
2 Cirhóza
Jak zjistit, co játra ubližují?
3 Produkty
Příprava ultrazvuku jater
Hlavní // Hepatóza

Hemolytická (extrahepatická) žloutenka


Hemolytická žloutenka je patologický stav, ve kterém existuje nerovnováha mezi tvorbou a odstraněním bilirubinu z těla ve směru zvyšující se syntézy. Žloutenka je syndrom, který se projevuje změnou barvy kůže a sliznic, sklerem směrem ke žlutějšímu odstínu. Tento příznak je typický pro většinu onemocnění žlučového systému a některých patologií krve.

Žloutenka není samostatné onemocnění. Je to výsledek určitých patologií. V moderní medicíně se odlišuje několik typů těchto stavů: pravdivé a nepravdivé. Ty pravé jsou:

  • hemolytická žloutenka (superhepatická);
  • jaterní (parenchymální);
  • subhepatické (obturacní, mechanické).

Hemolytikum nastává, když tvorba pigmentu bilirubin přesahuje funkci detoxikace jater. Hepatální povaha patologie je charakterizována změnou v procesu bilirubinového zpracování, při němž jaterní buňky nechycují pigmenty žluči a nejsou schopny je vázat na kyselinu glukuronovou. Obturacní žloutenka vyplývá ze skutečnosti, že existuje překážka pronikání pigmentů do střevního traktu a jejich návratu do krevního oběhu ve spojení s žlučovými kyselinami.

Příčiny hemolytické žloutenky

Superhepatální žloutenka nemá žádnou souvislost s poškozením jater. Objevuje se při zničení erytrocytů a uvolnění velkého množství volných pigmentů žluči. V tomto případě jsou hepatocyty nejsou schopny zlikvidovat obrovské množství materiálu, takže bilirubin hromadí v krvi a tkáních těla, které vyvolává dojem žluté zbarvení kůže a sliznic.

Volný bilirubin má toxický účinek na buňky centrální nervové soustavy. Tento stav je zvláště nebezpečný pro novorozence. Akumulace žlučových pigmentů pod kůží, jejich vzhled ve volné formě v krevním řečišti, uvolňování moči ve formě urobilinu jsou hlavními příčinami jasnosti symptomů patologického stavu.

Superhepatální žloutenka může mít vrozený a získaný charakter. U novorozenců patří hemolytická nemoc ke dědičným patologiím. Důvody pro jeho vzhled jsou následující:

  • porušení vrozeného charakteru z hemoglobinu;
  • přítomnost vysokých hodnot bilirubinu v krvi, která je doprovázena ikterichnost kůže a sklerou, ale hodnoty jater zůstávají v normálních mezích;
  • účinek chemických sloučenin arsenu, sirovodíku, fosforu, který vyvolává silné rozpad červených krvinek.

Také superhepatální žloutenka může vyplynout z pneumonie, aseptických stavů, endokarditidy, Addisonovy choroby a některých typů onkologických procesů. Je důležité, aby diferenciální diagnózu typů onemocnění, jakož i pro vyhodnocení možnost non-hemolytická žloutenka, který má genetickou predispozici a projevuje nedostatek určitého enzymu v těle pacienta.

Proveďte tento test a zjistěte, zda máte jaterní potíže.

Mechanismus vývoje patologie

Žlučový pigment bilirubinu se nachází v lidském těle v několika formách: ve volné a vázané formě. Volný bilirubin (nebo nepřímý, jak se také nazývá) se objevuje v krevním řečišti během rozpadu červených krvinek. Je nerozpustný ve vodě, je toxický pro tělo.

Pokud se metabolické procesy vyskytují za normálních podmínek, bilirubin se váže na proteiny v krvi a vstupuje do jaterních buněk, kde se v průběhu několika chemických transformací stává přímou látkou. Dále je zde sloučenina s kyselinou glukuronovou. Pigment se stává méně toxickým, začíná se rozpouštět ve vodě. Tato látka se obvykle zjišťuje během biochemického krevního testu.

V této formě se pigment kombinuje s žlučovou cestou, vstoupí do střevního traktu a stane se urobilinogenem. Určité množství se váže na žlučové kyseliny, zbytek se stává součástí výkalů a vylučuje se z těla. Porušení průběhu fyziologických procesů u dospělých a dětí, které se vyznačují vzorkem velkého množství toxického bilirubinu v krvi a je hemolytickou žloutenkou.

Hemolytická nemoc

Jednou z příčin hemolytické choroby novorozenců je neslučitelnost mateřského a fetálního organismu Rh faktor krve (velmi zřídka - neslučitelnost krevní skupiny). Patologie se může objevit jak v období nesení dítěte, tak po jeho narození.

Hlavní příznaky a příznaky jsou anémie a žloutenka, které mají vlastnosti pokroku. V pacientově krvi je pozorován vysoký obsah nepřímého bilirubinu. Častěji se objevuje podobný problém, když má žena Rh-negativní krev, ale její muž má Rh-pozitivní faktor. Výsledkem může být hemolytická nemoc jejich dítěte.

Pokud tělo těhotné ženy dostane červené krvinky s pozitivním rhesus (u dítěte), její ochranný systém reaguje na ně, jako by to byly cizí těla. Začněte aktivně syntetizovat své vlastní protilátky, aby zničily červené krvinky plodu. V takovém stavu je krev dítěte považována za nepřátelskou vůči své matce.

Progresivní faktory rozvoje patologie mohou být:

  • ektopické těhotenství, které se objevilo dříve;
  • potraty a potraty v anamnéze;
  • transfúze krve s nesprávnou definicí Rh faktoru u pacienta.

Klasifikace

Hemolytická nemoc má několik typů:

V závislosti na závažnosti patologického stavu rozlišovat mírný stupeň, který se vyskytuje u 10% pacientů se středně závažnou (každý třetí pacienta) k těžké léze (každá pět pacientů).

Mírné stupně patologie zpravidla mají nepatrné změny v krevních testech. Průměrný stupeň je charakterizován zvýšenou hladinou bilirubinu. Klinický obraz může být přítomen, ale symptomy intoxikace, jako jsou komplikace, jsou špatně vyjádřeny. Obvykle jsou kvantitativní indexy bilirubinu vyšší než 60 μmol / l a hladina hemoglobinu je nižší než 140 g / l. Existuje podmínka pro první dva dny po narození dítěte. To je doprovázeno zvýšením velikosti sleziny.

Důležité! Silný stupeň patologie je doprovázen edémem celého těla, poškozením struktur mozku, vážnou srdeční a plicní nedostatečností.

Symptomy onemocnění

Nejtěžší stupeň poškození je otokem. Často dítě umírá dokonce i v lůně matky, ale pokud se stále objevuje, narození je doprovázeno výrazným otokem celého těla. Žloutenka chybí, ale vyskytuje se výrazná anémie. Symptomy stavu:

  • modrošedá kůže;
  • zvýšení velikosti jater a sleziny;
  • tón svalového aparátu je výrazně snížen;
  • reflexe jsou rozbité nebo zcela chybí;
  • plod je nehybný.

Tělesná hmotnost dítěte může být několikanásobně vyšší než normální. To je spojeno s výrazným otokem v těle. Při vyšetření, výrazné přechody, modřiny na kůži, pozorovaná patologická tekutina v břišní dutině.

Je-li přítomen anemický typ onemocnění, dítě se narodilo se známkami anémie a ikterismu skléry, kůže, sliznic. Během prvních týdnů života dítěte se příznaky anémie zvyšují, rozměry jater a sleziny se zvyšují, intoxikace se zvyšuje.

Ichterický typ hemolytické nemoci se vyskytuje v případě, že se konflikt Rhesus objeví na konci těhotenství. Jasnost příznaků patologického procesu dosahuje svého vrcholu 4-5 dní od okamžiku narození. Hlavním znakem je významný ikterus. Souběžně dochází ke krvácení, sníženým reflexím, křečemi a těžké ospalosti. Čím vyšší jsou hladiny bilirubinu v krvi, tím tvrdší jsou projevy patologie.

Diagnostika

Dokonce i v době, kdy dítě nese, by měla žena provést testy pro určení přítomnosti konfliktu Rh. Pokud podle údajů o krvi pozoruje ošetřující lékař odchylky, je určena další ultrazvuková vyšetření, během níž jsou určeny následující indexy:

  • tloušťka placenty, rychlost jejího zvýšení velikosti;
  • přítomnost polyhydramniosu;
  • přítomnost volné tekutiny v břišní dutině dítěte;
  • stav sleziny a jater dítěte.

Kardiotokografie je povinná, během níž se hodnotí parametry srdeční frekvence plodu a možné riziko hypoxie. V případě potřeby určete amniocentézu a cordocentesis - metody studia plodové vody a krve dítěte. Rozdílná diagnóza onemocnění zpravidla není zprostředkovávána potížemi. Měl by být určen typ žloutenky. To je důležité při výběru dalších léčebných taktik.

Možné důsledky

Mezi nebezpečné komplikace patří:

  • předčasná smrt (ještě v děloze);
  • Postižení v kombinaci se svalovou dystrofií;
  • strabismus;
  • ostré narušení ostrosti sluchu a zraku;
  • sklon k alergickým reakcím;
  • zánět jater;
  • Mozková obrna.

Léčba

Specialista předepisuje komplexní terapii, která může kombinovat užívání léků a chirurgických zákroků. Při výběru nutně brát v úvahu kvantitativní parametry žlučového pigmentu v krvi a závažnost samotné patologie. Hlavním cílem terapie je provádění detoxikačních aktivit.

Operační léčba se projevuje formou náhradní krevní transfúze. Používá se při těžkém hemolytickém onemocnění, stejně jako s progresí příznaků intoxikace. Často se používá hemosorpce a plazmaferéza. Z použitých léků se používají široce používané antibakteriální léky, hormony, ke snížení příznaků intoxikace intravenózně vstřikovaným fyziologickým roztokem, roztokem glukózy, albuminem.

Těžký stav je známkou náhradní transfuze krve. Přímý transfúze v této fázi není použit vzhledem k tomu, že riziko nákazy hepatitidy a infekce HIV je poměrně vysoká, takže pomocí červených krvinek transfúzi, stejně jako čerstvé zmrazené plazmy.

Hemosorpce se provádí pro čištění krve z toxických látek. Souběžně se provádí fototerapie, která umožňuje konverzi nepřímých frakcí bilirubinu na nízko toxické. Tělo dítěte je ozařováno fluorescenčními lampami, v důsledku čehož se produkty rozkladu žlučového pigmentu vylučují z těla močí a výkaly. Díky použití fototerapie klesla frekvence potřeby krevní transfuze a výskyt komplikací hemolytické nemoci o více než 40%.

Prevence

Preventivní opatření spočívají v provádění konkrétních a nespecifických opatření. Nešpecifické jsou postupy správné transfúze krve a porodu dítěte po celou dobu těhotenství, s odpovídající registrací a všemi nezbytnými rozbory.

Specifickou profylaxií je podávání anti-D imunoglobulinu během prvních dvou dnů po porodu dítěte. To je nezbytné, pokud matka má Rh-negativní krev a plod je Rh-pozitivní. Zavedení imunoglobulinu je ukázáno i po potratu.

Pokud se během narození dítěte titry protilátek neustále zvyšují, je nutné provádět detoxikaci krve čištěním pomocí sorbentů. Je také možné použít náhradní transfúzi krve v krvi: vysušit vypranou erytrocytou v 27. týdnu těhotenství + pokračovat v porodu po 29. týdnu porodu dítěte.

Žloutenka

Žloutenka je často příznakem široké škály onemocnění krevního systému, jater, žlučovodů a gastrointestinálního traktu. Existuje více než 400 příčin, které způsobují patologické zvýšení hladin bilirubinu v krvi, což je žlutá látka odpovědná za nezdravé zbarvení očních a kožních bílkovin.

Co je to žloutenka?

Hyperbilirubinemie nebo žloutenka jsou patologické stavy, ke kterým dochází při zvýšení bilirubinu v krevní plazmě. Bilirubin snadno vstupuje do chemické interakce s bílkovinami, tvořící sloučeniny žluté barvy. Z tohoto důvodu dochází k zbarvení kůže a očních bílkovin. Nejprve je icterus určen na skleře, protože bílkovinný obal očí obsahuje mnoho elastinu, což je protein, který má nejvyšší afinitu k bilirubinu. Kožní žloutenka se později změní na žlutou, protože bílkovinný kolagen, který je bohatý na kůži, má menší afinitu k bilirubinu.

Mechanismus žloutenka nebo patogeneze hyperbilirubinemie

Hemoglobin - proteinový nosič kyslíku a oxidu uhličitého, který zajišťuje výměnu plynu v lidském těle. Skládá se z proteinové frakce - globinu a heme - kofaktoru, který určuje funkci sloučeniny. Přítomnost atomů železa ve složení hemu umožňuje hemoglobinu přenášet kyslík z plic do tkání a přenášet transport oxidu uhličitého v opačném směru. Erytrocyty nebo červené krvinky jsou téměř úplně naplněny hemoglobinem a slouží jako "nákladní automobil" pro hemoglobin.

Životnost erytrocytu je přibližně tři měsíce. Po uplynutí této doby jsou červené krvinky odeslány k recyklaci do sleziny. Zničení erytrocytů je doprovázeno uvolněním hemoglobinu, který je rozdělen na globin a hem. Metabolismus globinu je jednoduchý, bílkovina se rozkládá na oddělené aminokyseliny. Hem se následně štěpí enzymy na biliverdin a pak na bilirubin (nepřímý, nevázaný). To je jaterní fáze metabolismu hemu.

V dalším stupni je bilirubin v souvislosti s proteiny krevní plazmy transportován do jater. V játrech se kombinuje s kyselinou glukuronovou a je součástí žluči. Tento proces se nazývá konjugace a odpovídá jaternímu stádiu metabolismu hemu. Po konjugaci se vytvoří vázaný nebo přímý bilirubin.

Na žlučových cestách žluč vstoupí do duodena, kde se podílí na rozpadu tuků. Část přímého bilirubinu, který se dostal do střeva, je přeměněn na urobilinogen (zahrnující střevní flóru), který znovu absorbován do krve a vylučován ledvinami (moč poskytuje žluté zbarvení). Zbývající bilirubin je přeměněn na sterocobilinogen, který se pak mění na sterbilin (dává tmavou barvu stolici). To je adhepatické stadium heme metabolismus.

Porušení této sekvence v libovolném stádiu vede ke zvýšení koncentrace bilirubinu nebo hyperbilirubinemie. Vysoká toxicita nevázaného bilirubinu představuje řadu komplikací vznikajících z žloutenka. Existuje více než 400 příčin žloutenky.

Typy žloutenky

V závislosti na úrovni, ve které došlo k poruše metabolismu bilirubinu, existují tři varianty hyperbilirubinemie:

  1. Přehřáté nebo hemolytická žloutenka
  2. Játra nebo parenchymální žloutenka
  3. Játra nebo mechanická žloutenka

Příčiny žloutenky

Hypohepatická nebo hemolytická žloutenka

Objevuje se při masivní hemolýze - narušení integrity červených krvinek. Tělo nemá čas využívat bilirubin, který je tvořen hemem, kvůli kterému dochází ke zvýšení hladiny v krvi. V důsledku hyperbilirubinemie je zaznamenána žloutenka kůže a sliznic. Tento mechanismus způsobuje žloutenku v závažné malárii, dědičné onemocnění krevního systému.

Parenchymální nebo jaterní žloutenka

Příčinou parenchymální žloutenky je onemocnění nebo patologický stav, který ovlivňuje funkci jaterních buněk (hepatocyty). Za normálních podmínek se veškerý nevázaný bilirubin, který se dostává s průtokem krve do hepatocytů, váže na kyselinu glukuronovou. Výsledkem je tvořená vázaná forma bilirubinu, která nemá toxické vlastnosti. Nicméně, když doprovázena ztrátou hepatocytů parenchymálních onemocnění jater, jako jsou virová hepatitida a cirhóza, snížení tělesné nepřímého bilirubinu vazebnou kapacitu a neutralizují jeho toxické vlastnosti.

Mechanická žloutenka

Důvod této formy hyperbilirubinemie je z názvu jasný. Když na cestě z žluči vystupují mechanické bloky, začne se vázaný bilirubin absorbovat do krevní plazmy. Kompletní obstrukce žlučových cest vede k vzniku bezbarvých výkalů, protože ve střevě nejsou žádné meziprodukty bilirubinu - urobilinogen, stercobilinogen, stercobilin. Přes nepřítomnost urobilinogenu v moči, nadbytek vázajícího bilirubinu způsobuje, že vypadá jako silný čaj nebo pivo. Hlavní příčinou mechanické žloutenky je žlučové kameny s cholecystitidou.

Mechanický blok v žlučových cestách může vést k významnému zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi. To vytváří podmínky pro srážení solí do kůže, což vysvětluje, proč pacienti s touto formou hyperbilirubinemie často stěžují na nesnesitelné svědění s žloutenkou.

Obvyklé patologické stavy, ke kterým dochází při hyperbilirubinémii

  1. Hemolytická hyperbilirubinemie. - anemie srpkovitých buněk (kód D57 pro ICD-10);
  2. Talasemie (D56);
  3. Nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (D55);
  4. Nedostatek pyruvát kinázy (D55.2);
  5. Dědičná sférocytóza (D58);
  6. Autoimunitní hemolytická anémie (D59.1);
  7. Hemolytická anémie vyvolaná léky (D59.0);
  8. Další neautomunitní hemolytická anémie (D59.4);
  9. Gilbertův syndrom (E80.4);
  10. Hemolytická nemoc novorozence (P55);

Jaderná žloutenka (P57);

Hyperbilirubinemie jater. - Alkoholické onemocnění jater (K70);

Toxické poškození jater (K71);

Cirhóza jater (K74);

Virové hepatitidy (B15, B16, B17);

Nádory jater (C22);

Hyperbilirubinemie. - žlučníkové nemoci (K80);

Rakovina pankreatu (C25);

Atrezie žlučovodů (Q44.2);

Rakovina žlučových cest (C22.1);

Akutní pankreatitida (K85).

Žloutenka u novorozenců

Žloutenka novorozenců je fyziologický (normální) stav, který se vyskytuje u novorozenců v prvních týdnech života dítěte. Důvodem je v enzymových systémů poskytujících nedokonalosti rozpadu bilirubin, v kombinaci se zvýšenou recyklaci fetální formy hemoglobinu, charakteristické pouze pro období vývoje plodu.

Fyziologická žloutenka novorozenců je diagnostikována u přibližně 50-60% dětí. S předčasností se tento indikátor zvyšuje. Ačkoli takový stav není nebezpečný, 1 u 40-60 tisíc novorozenců vyvine jadernou žloutenku. Tato hrozivá komplikace je doprovázena poruchou funkce mozku kvůli vysoké toxicitě nepřímého bilirubinu. Kernikteru klinicky projevuje výraznou žloutnutí kůže nebo očí, nepřetržitý pláč, zajištěném stavu, odmítnutí prsu, horečka a v závažných případech, křeče, kóma.

V případě výše uvedených příznaků je nutná nutná hospitalizace dítěte v oddělení neonatální patologie. Bez léčby může jaderná žloutenka vést k nevratnému poškození mozku a ve vážných případech - ke smrti.

Hlavním způsobem léčby hyperbilirubinemie novorozenců je fototerapie. Ultrafialové paprsky vedou k přeměně toxického nepřímého bilirubinu na jeho ve vodě rozpustné formy, které se vylučují přímo játry a ledviny. V důsledku toho se hladina hyperbilirubinemie výrazně snižuje bez použití jakýchkoli léků.

Při prevenci jaderné žloutenky se doporučuje kojení od prvních hodin života dítěte v souladu s doporučeními pediatra nebo odborníka na kojení. Přejímaní také může zvýšit riziko hyperbilirubinemie u novorozenců. V teplé sezóně se doporučuje opalování.

Bezpečná koncentrace bilirubinu v krvi novorozenců není vyšší než 150 mmol / l. Koncentrace nepřímého bilirubin o více než 400 mmol / l vede k nekróze mozkových jader.

Diagnostika žloutenky

Hlavní metodou hodnocení hyperbilirubinemie je laboratorní vyšetření. Analýzy s žloutenkou umožňují stanovit úroveň porušení metabolismu bilirubin, avšak za účelem zjištění hlavní příčiny patologie je nutné provést další vyšetření. V případě obstrukční žloutenka konečné diagnózy (žlučových kamenů onemocnění, nádor, parazitární choroby) se nastavuje pomocí instrumentálních metod (ultrazvuk, MRI, CT, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, diagnostické laparoskopie). Při parenchymální žloutence může být nutná jaterní biopsie.

Výskyt žloutenka bez ohledu na příčinu vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Hyperbilirubinemie často naznačuje přítomnost závažného onemocnění, které ohrožuje lidské zdraví nebo život. Samodiagnostika a samošetření žloutenky, včetně lidových metod, může vést k závažným komplikacím nebo smrti pacienta.

Léčba žloutenky

Hyperbilirubinemie je nejčastěji výsledkem onemocnění. K odstranění žloutenky je nutná léčba patologické patologie. Vzhledem k velkému počtu možných příčin zvýšení hladiny bilirubinu v krvi se s tímto problémem zabývají lékaři několika specialit.

Hemolytická žloutenka se především týká onemocnění krevního systému a jsou léčena hematology. Případy otravy hepatotropními toxiny, léky a jedy vyžadují konzultaci toxikologa. Léčba onemocnění jater je specialitou hepatologa. Nádory jater ošetřují onkologové. Neuropsychiatrická žloutenka, bez ohledu na důvody, vyžaduje konzultaci s lékařem (onkolog).

Etiotropní léčba hyperbilirubinemie

Etiotropní léčba je léčba zaměřená přímo na příčinu, která způsobila patologii. Například, pokud žlučový kámen překrývá průtok žluči, kauzální terapie mechanický hyperbilirubinémie bude chirurgický zákrok k odstranění cizích těles. Etiotropní léčba není ve všech případech možná. Navzdory tomu, že příčinou hemolytické bilirubinémie v dědičné hemolytické anémie je známo, nejsou tam žádné ošetření, které mohou vadu v genech, které vedou k předčasnému zničení červených krvinek.

Patogenetická léčba hyperbilirubinemie

Patogenetická léčba je zaměřena na jednotlivé vazby mechanismu vedoucí k nemoci nebo přispívá ke zhoršení stavu pacienta. Například, léčba tekutiny, který používá intravenózní infuzi fyziologického roztoku nebo jiných detoxikačních prostředků, podporuje vylučování přebytku bilirubinu ledvinami.

Dieta pro žloutenku

Dietoterapie zaujímá významné místo při léčbě onemocnění jater a žlučových cest. Účelem stravy je snížit zatížení jater. Nejtěžší absorpcí jsou žáruvzdorné a živočišné tuky. Z tohoto důvodu se doporučuje snížit spotřebu mastných a smažených potravin. Je zakázáno používání tučné maso a ryby, cukrářských a uzenářských výrobků, uzenin a jiných deli masa a potravin, které obsahují trans-tuky.

Použití proteinových potravin a "pomalých sacharidů", obilovin, zeleniny a ovoce, obilovin není omezeno. Doporučuje se zvýšit příjem tekutin, pokud nejsou žádné kontraindikace (edém, hydrocele, cirhóza s portální hypertenzí). Jídlo je rozděleno v malých porcích, ale často 5-6krát denně.

Superhepatální žloutenka

Tyto důvody mohou být zvýšení hyperbilirubinémie bilirubinu větší než schopnost jater jej vylučovat nebo poškození jater vede k zhoršenou sekreci bilirubinu v žluči v běžných množstvích. Hyperbilirubinemie je také zaznamenána při obstrukci jaterních žlučovodů.

Ve všech případech vzrůstá obsah bilirubinu v krvi. Když je dosaženo určité koncentrace, rozptýlí se do tkáně a zbarví je v žluté barvě. Žlutění tkání způsobené ukládáním bilirubinu v nich je nazýváno žloutenka. Klinicky nemusí žloutenka

, dokud koncentrace bilirubinu v krevní plazmě nepřekročí horní hranici normy více než 2,5krát, tj. nepřesáhne 50 μmol / l.

1. Hemolytická (suprahepatální) žloutenka

Je známo, že schopnost jater tvořit glukuronidy a přidělují v žluči je 3-4 krát jejich vznik za fyziologických podmínek. Hemolytická (nadpechonochnaya) žloutenka - výsledek intenzivního hemolýza erytrocytů. Je způsobena nadměrnou tvorbou bilirubinu, která překračuje schopnost játr odstranit. Hemolytická žloutenka se vyvíjí, když je vyčerpána rezervní kapacita jater. Hlavní příčinou superhepatální žloutenky je dědičná nebo získaná hemolytická anémie. V hemolytické anémií vyvolaných sepse, radiační onemocnění, deficitem glukóza-6-fosfát dehydrogenázy erytrocytů ta-lassemiey, transfúze neslučitelných krevních skupin, otravy sulfonamidy, množství hemoglobinu uvolní z erytrocytů za den může být až do 45 g (v množství 6,25 g), což významně zvyšuje tvorbu bilirubinu. Pacienti hyperbilirubinemie se hemolytická žloutenka způsobil významné zvýšení (103 až 171 pmol / l) koncentraci v krvi albuminsvyazannogo nekonjugovaným bilirubinu (nepřímý bilirubin). Tvorba v játrech a dodávka střevo velkých množství bilirubinglyukuronidov (přímého bilirubinu) vede ke zvýšené tvorbě a vylučování ve stolici a moči urobilinogenov a intenzivnější zbarvení je (viz obr. 13-16).

Jedním z hlavních příznaků hemolytické žloutenky je zvýšení obsahu nekondenzovaného (nepřímého) bilirubinu v krvi. To usnadňuje jeho rozlišení od mechanické (jaterní) a jaterní (jaterní) žloutenky.

Nekonjugovaný bilirubin je toxický. Hydrofobní, lipofilní-tý není konjugovaná bilirubin, snadno rozpustí v lipidové membrány a tím proniká do mitochondrií, odděluje je dýchání a oxidativní fosforylace, syntéza proteinů dává tok draselných iontů přes buněčnou membránu a organel. To nepříznivě ovlivňuje centrální nervový systém a stav, což způsobuje celou řadu pacientů se specifickými neurologické symptomy.

Obvyklým typem hemolytické žloutenky novorozenců je "fyziologická žloutenka", pozorovaná v prvních dnech života dítěte. Příčinou zvýšené koncentrace nepřímého bilirubinu v krvi je zrychlená hemolýza a nedostatečná funkce bílkovin a jaterních enzymů, které jsou odpovědné za absorpci, konjugaci a sekreci přímého bilirubinu. U novorozenců je aktivita UDF-glukuronyltransferázy nejen snížena, ale zdánlivě je nedostatečně aktivní syntéza druhého substrátu konjugační reakce UDP-glukuronát.

Je známo, že UDF-glukuronyltransferáza je indukovatelný enzym (viz oddíl 12). Novorozenci s fyziologickou žloutenkou dostávají léčivý fenobarbital, jehož indukční účinek byl popsán v kapitole 12.

Jednou z nepříjemných komplikací "fyziologické žloutenky" je bilirubinová encefalopatie. Když koncentrace nekonjugovaného bilirubin přesáhne 340 μmol / l, prochází krevní mozkovou bariérou mozku a způsobí jeho poškození.

2. Jaterní (jaterní) žloutenka v játrech

Hepatální (jaterní) žloutenka je způsobena poškozením hepatocytů a žlučových kapilár, například u akutních virových infekcí, chronické a toxické hepatitidy.

Důvodem zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi je porážka a nekróza části jaterních buněk. Bilirubin zpoždění dochází v játrech, což usnadňuje rychlé útlum metabolismu v hepatocytech postižených, které ztrácejí schopnost správně provádět různé biochemické a fyziologické procesy, zejména přeložit konjugovaného (přímého) bilirubinu ve žluči buňky proti koncentračnímu gradientu. Pro jaterních buněk žloutenka, vyznačující se tím, že místo toho, převažující sazba diglukuronidu bilirubinu v postižených jaterních buňkách tvoří

Obr. 13-16. Cyklus bilirubin-urobilinogen s hemolytickou žloutenkou. 1 - katabolismus Hb jde se zvýšenou rychlostí; 2 - v krvi přibližně 10krát zvýšil koncentraci nepřímého bilirubinu; 3 - albumin se uvolňuje z komplexu bilirubin-albumin; 4 - aktivita glukuronační reakce se zvyšuje, ale je nižší než rychlost tvorby bilirubinu; 5 - zvýšení sekrece bilirubinu v žluči; 6,7,10 - zvýšený obsah urobilinogenů ve stolici a moči jim dává intenzivnější barvu; urobilinogen se vstřebává ze střeva do krve (8) a opět vstoupí do jater přes portální žílu (9).

zejména monoglukuronidů (obrázek 13-17).

V důsledku zničení jaterního parenchymu přímý bilirubin částečně spadá do velkého kruhu krevního oběhu, což vede ke žloutence. Vylučování žluče je také narušeno. Bilirubin vstupuje do střeva méně než obvykle.

V žloutence jaterních buněk koncentrace v krvi jak celkového bilirubinu, tak obou jeho frakcí - nekonjugovaných (nepřímých) a konjugovaných (přímých) se zvyšuje.

Vzhledem k tomu, že do střeva proniká méně bilirubinu, získá se také množství vytvořeného urobilinogenu. Proto je stolice chlórová, tj. méně barevné. Moč má naopak intenzivnější zbarvení kvůli přítomnosti nejen učinilinů, ale také konjugovaného bilirubinu, který je vysoce rozpustný ve vodě a vylučován močí.

3. Mechanická nebo obturační (jaterní) žloutenka

Mechanická, nebo obturační (jaterní), žloutenka se rozvíjí v rozporu

Obr. 13-17. Porušení cyklu bilirubin-urobilinogen v žloutence jaterních buněk. V játrech je rychlost glukuronidace bilirubinu (4) snížena, proto se koncentrace nepřímého bilirubinu zvyšuje v krvi; kvůli porušení jaterního parenchymu, část bilirubindukuronidu vytvořeného v játrech vstupuje do krve (12) a pak se z těla odstraní močí (10). V moči pacientů existují urobiliny a bilirubinaceuronidy. Zbývající údaje odpovídají stadiím metabolismu bilirubinu na obr. 13-16.

vylučování žluči do duodena. To může být způsobeno ucpáním žlučových cest, jako jsou žlučové kameny, tumoru pankreatu, žlučníku, jater, slinivky břišní, dvanáctníku s chronickým zánětem nebo pooperační zúžení společného žlučovodu (obr. 13-18).

Při úplném zablokování společného žlučovodu se konjugovaný bilirubin v žluči nedostává do střeva, i když ho hepatocyty nadále produkují. Vzhledem k tomu, že bilirubin nevstoupí do střeva, neexistují žádné produkty jeho katabolizmu učinilinogenů v moči a stolici. Výkaly jsou vybledlé. Vzhledem k tomu, že jsou zablokovány běžné způsoby vylučování bilirubinu, dochází k úniku do krve, takže koncentrace konjugovaného bilirubinu se zvyšuje v krvi pacientů. Rozpustný bilirubin je vylučován močí, což mu dává bohatou oranžovo-hnědou barvu.

Obr. 13-18. Porušení cyklu bilirubin-urobilinogen s obstrukční žloutenkou. Z důvodu zablokování žlučníku se bilirubinakluoronid nevylučuje do žluči (5); nepřítomnost bilirubinu ve střevě vede ke změně barvy stolice (6); rozpustný bilirubuklukuron je vylučován ledvinami močí (10). V moči nejsou žádné urobiliny; vzniklý v játrech bilirubinglyukuronid vstupuje do krve (12), čímž se zvyšuje obsah přímého bilirubinu. Zbývající údaje odpovídají stadiím metabolismu bilirubinu na obr. 13-16.

B. Diferenciální diagnostika žloutenka

Při diagnostice žloutenka je třeba mít na paměti, že v praxi je žloutenka jakéhokoli typu zřídka zaznamenána v "čisté" formě. Častější je kombinace jednoho či druhého typu. Například v těžké hemolytické žloutenky, doprovázené zvýšením koncentrace nepřímého bilirubinu, nevyhnutelně trpí různými orgánů, včetně jater, která může zavést prvky parenchymu žloutenky, tj zvýšení krve a moči přímého bilirubinu. Na druhé straně parenchymální žloutenka zpravidla obsahuje mechanické prvky. Když podpechonochnoy (mechanické) žloutenka, jako je rakovina slinivky břišní hlavy, zvýšená hemolýzu nevyhnutelné v důsledku rakoviny intoxikace a v důsledku toho zvýšit v krvi přímé i nepřímé bilirubinu.

Takže hyperbilirubinemie může být výsledkem přebytku jak vázaného, ​​tak volného bilirubinu. Měření jejich koncentrací

zvlášť je nutné pro diagnózu žloutenky. Pokud je koncentrace bilirubin v plazmě

Některé genetické choroby, ve kterých je hlavní symptom ikterická barva kůže, jsou zděděny. Například ne tak vzácný Gilbertův syndrom, který se přenáší autosomálním dominantním typem.

Mechanický typ žloutenka, ke kterému dochází, když je výtok žluče narušený tvorbou kamenů nebo onkologií, není nebezpečný pro ostatní.

Někdy vzniká otázka: je možné darovat krev (být dárcem krve), kdyby někdo měl žloutenku? Nyní víme, že původ žloutenka může být jiný, takže darování krve je s jeho infekční etiologií nepřijatelné. Nicméně, pokud není příčina žloutenky přesně stanovena (neexistují žádné podpůrné dokumenty), darování krve bude také nemožné.

Známky a diagnóza

Hlavním příznakem u dospělých - výskyt žluté barvy kůže, sklery a sliznic. Nejprve se na měkkém patře a skleře objevují známky žloutenky a postupně a někdy najednou se kůže obarví. Močí ztmavne a výkaly vyblednou. Změny v laboratorních analýzách jsou zaznamenány.

Diferenciální diagnostika žloutenka je velmi důležitá pro správnou interpretaci onemocnění.

Uvádíme nejběžnější typy této nemoci.

Hemolytická žloutenka

Je charakterizována mírnou citronovou žlutou barvou pokožky. Svědění se nestane. Blesk může být způsoben souběžnou anémií. Rozměry jater jsou obvykle normální nebo mírně zvětšené, závažnost splenomegalie je významná nebo významná. V moči se zvyšuje úroveň urobilinogenu a sterkobilinogenu, což vede k jeho tmavé barvě. Ve stolici se zvyšuje obsah stercobilinu, což způsobuje jeho intenzivní zbarvení. V krvi je diagnostikována anémie s retikulocytózou, je zvýšena hladina železa v séru. Koncentrace bilirubinu se zvyšuje v důsledku nepřímé frakce. Ostatní biochemické ukazatele zůstávají zpravidla normální.

Parenchymální žloutenka

Má šafránově žluté zabarvení pokožky. Může být doprovázena nedostatečným světlem kůže. Moč ztmavne a výkaly jsou vyjasněny snížením hladiny sterocilinu v něm. Existuje hepatomegalie, játra jsou téměř vždy bolestná. Někdy je zvětšení sleziny a limfoadenopatiya.Takzhe parenchymu žloutenka vyznačující se tím, významný - 10 krát nebo více - zvýšení hladiny bilirubinu v krvi vzhledem k oběma jeho frakce. Zvýšená aktivita jaterní aminotransferázy v krvi, zejména ALT a aldolázy.

Mechanická žloutenka

Tento typ zahrnuje symptomy, včetně tukové malabsorpce a steatorrhea ( „tuk“ CAL), nedostatky vitamínů, zejména vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E), tvorby xantomů. Zbarvení kůže je nažloutlé nazelenalé, s oblastí hyperpigmentace a téměř vždy doprovázeno závažným svěděním. Moč je zbarvena tmavě, výkaly ztrácejí barvu. Stupeň zabarvení výkalů a steatorrhea přímo koreluje s hodnotami intenzity barvy pleti studijních ikterická a svědčí o blokádě žlučových cest.

Chudnutí je poznamenáno. Žloutenka s prodlouženou dobu cholestázy je doprovázeno patologii kosti (spontánních zlomenin, bolestivé syndromy páteře), hemoragické projevy, poruch nervového systému a orgánů vidění.

Všechny tyto projevy jsou důsledkem hypovitaminózy, ke které dochází kvůli porušení absorpce vitamínů a minerálů ve střevě.

Mechanická žloutenka je charakterizována zvýšením hladiny žlučových kyselin, cholesterolu, zvýšením konjugované frakce bilirubinu. Zvýšená aktivita jaterních transamináz, zejména cholestáza - alkalická fosfatáza, gamma-glutamyltransferáza (GGT) a 5-nukleotidáza. Při akutní obstrukci se aktivita AST a ALT také zvyšuje několikanásobně. V moči není učilinogen detekován.

Stručná diferenciální diagnostika různých typů žloutenka je uvedena v tabulce:

Druhy žloutenky: příčiny a diagnóza

Všechny typy žloutenka vznikají z porušení pigmentového metabolismu jater. Mezi hlavní formy izolované superhepatální, jaterní a podpechenochnuyu (mechanická) žloutenka.

Každý z nich má svůj vlastní kauzální vztah: zpravidla se jedná o zvýšené zničení červených krvinek, poškození jaterního parenchymu nebo mechanickou překážku vylučování žluči.

Patogenetická klasifikace žloutenky (se stolem)

V současnosti je široce používána patogenetická klasifikace žloutenky, kde laboratorní indikátory zaujímají vedoucí pozice. O tom, co je žloutenka, se dozvíte z níže uvedené tabulky.

Tabulka "Patogenetická klasifikace žloutenky" s uvedením příčinné souvislosti mezi jednotlivými typy onemocnění:

Typy žloutenky, frakce bilirubin

Příčinné vztahy

Superhepatální žloutenka (hemolytická)

Zvýšená tvorba bilirubinu, nepřímá (nekonjugovaná) frakce

Poruchy struktury erytrocytů

Sideroblastická a B12-deficientní anémie

Léčivé přípravky a jiné chemické sloučeniny

Mykoplazmóza, virové infekce, sepse

Neslučitelnost krevních skupin a faktoru Rh

Trauma krve (destrukce)

Umělé srdeční chlopně, hypotermie

Systémový lupus erythematodes, hemolytická anémie, hepatitida

Jaterní žloutenka (parenchymální)

Porucha příjmu (zachycení) bilirubinu jaterními buňkami, nepřímá frakce

Infekce, intoxikace, drogy

Zhoršená konjugace bilirubinu

Gilbertův syndrom, Kriegler-Nayyarův syndrom a hepatitida

Poruchy vylučování bilirubin v žilních kapilářích, přímá hyperbilirubinemie (intracelulární cholestáza)

Syndromy Dabin-Johnson, Rotor. Léčivé účinky (anabolické steroidy, aminazin atd.). Benígní žloutenka těhotných žen

Poškození jaterních buněk (nekróza, zánět atd.), Hyperbilirubinemie způsobená přímými a nepřímými frakcemi

Hemochromatóza. Nedostatek-1-antitrypsin. Wilson-Konovalovova choroba. Akutní, chronická virová hepatitida. Cytomegalovirus. Amébiasis. Leptospiróza. Infekční mononukleóza. Granulomatóza. Rakovina jater je primární, metastatická

Poruchy vylučování žluče podél intrahepatálních žlčovodů, přímá hyperbilirubinemie (intrahepatická cholestáza)

Primární biliární cirhóza. Sklerotizující cholangitida. Léčba cholestatická hepatitida

Subhepatická žloutenka (mechanická)

Poruchy výtoku žluči do žlučovodů, které nejsou jaterní, rovná frakce

Stricture žlučovodu

Rakovina žlučovodu včetně duodenální papilie. Rakovina pankreatu

Hepatální a subhepatické typy žloutenky

Nyní zvažte podrobnosti vzniku žloutenka.

Žloutenka je zbarvení kůže a sliznic, způsobené ukládáním bilirubinu do tkání v důsledku akumulace v krvi (z 34,2 μmol / l a výše).

V závislosti na důvodech existují tři typy žloutenka:

Superhepatální (hemolytická), díky zvýšené destrukce erytrocytů (hemolýzy). Nadledvin způsobuje žloutenku může být masivní krvácení (hematom, infarkt), intoxikace, popáleniny, post-transfuzní komplikace, thalassemia, srpkovitá anémie, dědičná hemolytická anemie, erytroblastóza, autoimunitní hemolytická anémie, ukusyyadovityh hadi, pavouci.

Jaterní (parenchymální), vzhledem parenchymu (hepatocyty z jater) s akutními a chronickými jaterními chorobami (hepatitida, cirhóza), způsobené hepatotropní viry, jed intoxikace různého původu, léčiv, alkoholu. Také způsobuje jaterní žloutenka může být hormonální, imunitní a alergické poruchy. Chystáte cytolýzy hepatocytů, zlomené konjugace bilirubinu a jeho vylučování do žluči.

Subhepatické (mechanické nebo obturační) dochází v důsledku mechanického obstrukcí žluče: nárazové hlavního žlučovodu zablokování zvenčí nebo zevnitř konjugovaný bilirubin odtok je obtížné, je možno pozorovat, reverzní odlitek. Hlavními příčinami obstrukcí jsou: nádor hepatopancreatoduodenal zóna, cholelitiáza (choledocholitiáza).

Diagnóza mechanické, hemolytické, parenchymální a obstrukční žloutenky

Účinná kombinace biochemických testů v diagnostice mechanické žloutenky je uvedena v tabulce:

Jak se vyskytuje hemolytická (nadhepatická) žloutenka

Superhepatální (hemolytická) žloutenka je prudkým zvýšením hladiny bilirubin v krvi s dalším zožltnutím sliznic, kůží a očních bílkovin. Onemocnění je způsobeno poruchami činnosti erytrocytového systému, u kterých je pozorováno velké procento rozpadu erytrocytů, což vede ke zvýšení hladiny bilirubinu. Proto játra nemají čas na zpracování a vylučování jaterního pigmentu, proniká nejprve do žlučového traktu, pak do střeva a cirkuluje tělem. Nejčastěji se vyvíjí na pozadí autoimunitních, infekčních onemocnění, otrav, může mít dědičné příčiny.

Jak se projevuje onemocnění?

U hemolytické žloutenky jsou charakteristické příznaky pozorované u mnoha lézí jater:

  • zvětšení jater, detekovatelné palpací nebo ultrazvukem;
  • rozšíření jícnu;
  • zbarvení očí a kožních bílkovin ve žlutém nádechu;
  • akutní bolest na pravé straně pod žebrem;
  • změna barvy a složení výkalů a moči;
  • vzhled žilní sítě na kůži břicha.

Hemolytická žloutenka liší podle příznaků, které jsou specifické pro tento druh - zvětšení sleziny (splenomegalie), zežloutnutí pokožky proti celkové bledosti vyztužený syntézy červených krvinek v kostní dřeni.

Charakteristickým příznakem je také intenzivní barvení stolicí. Játra se nemohou vyrovnat s velkým objemem bilirubin, který se vytváří s aktivním rozkladem erytrocytů (tento stav se nazývá hemolytická krize). V tomto případě, k hlavní symptomatologii, zimnici, tažení v oblasti sleziny, může být přidáno snížení hladiny hemoglobinu.

Hlavní příčiny

Jakýkoli typ žloutenky není nezávislou chorobou, ale pouze signalizuje přítomnost změn nebo abnormalit v práci vnitřních orgánů. Proto je žloutnutí očí a kůže charakteristické nejenom hepatitidou (která se pro mnohé stala synonymem žloutenky), ale i jinými nemocemi.

Hlavní příčinou vzniku nadledvinové žloutenky je prudký skok v hladině volného bilirubinu na maximální počet. Tento stav způsobuje velké rozpad červených krvinek (hemolýza).

Patogeneze superhepatální žloutenky dospělých:

  1. Infekční příčiny - sepse, malárie.
  2. Imunní. Žloutenka vzniká nadměrnou citlivostí imunitního systému na antigeny.
  3. Toxické - otravy olovem, fenylhydrazinem, vodíkem arsenu, přípravky sulfanilamidu a také v důsledku kousnutí jedovatých hadů.
  4. Dědičná příčina (hemoglobinopatie, enzymopatie). Hemolytická žloutenka se vyskytuje na pozadí srpkovité anémie, thalassemie, Minkowského-Schoffarova choroba a další.

Při dědičné hemolytické anémii dochází k abnormalitám struktury erytrocytů na pozadí výskytu abnormálních lipidů a proteinů v membráně. Změna vizuálně a také nízká odolnost vůči změnám teploty a tlaku.

Diagnostické metody

Primární diagnóza (vizuální vyšetření lékaře) je prováděna za účelem zjištění přítomnosti žluté kůže a očí. Následující metody se používají k potvrzení zavedené diagnózy:

  1. Obecná analýza moči a krve (včetně biochemických). Žloutenka je diagnostikována s vysokou akumulací v krvi bilirubinu (27-34 μM / l a více), retikulocytóza, anémie.
  2. Reakce Coombs (antiglobulinový test), v důsledku čehož jsou stanoveny protilátky proti erytrocytům.
  3. Punkce kostní dřeně.
  4. Ultrazvuk jater, stejně jako žlučovody.

V lékařské praxi je nejlépe diagnostikována superhepatální žloutenka. To je způsobeno tím, že žlutá barva kůže je žlutá, není kožní svědění, s anémií je bledá kůže na pozadí obecného žloutnutí. Játra nejsou výrazně zvětšeny, mohou zůstat normální velikosti, slezina je mírně zvětšena.

Odbarvování moči je velmi tmavé kvůli skutečnosti, že koncentrace urobilinogenu, sterkobilinogenu, je značně zvýšena. Cal také má intenzivně hnědou barvu. Při krevní zkoušce se zjistilo, že koncentrace nepřímého bilirubinu se zvyšuje, zatímco přímý bilirubin zůstává normální. V mezích normy jsou také jaterní testy, hladina cholesterolu v krvi.

Léčba nadledvinové žloutenky

Léčba onemocnění je založena na eliminaci příčin, které způsobily žloutenku. V souladu s tím se používají následující metody:

  1. Pokud je žloutenka vyvolána autoimunitními procesy, je indikováno podávání glukokortikosteroidů (prednisolon, dexamethason) a imunosupresiv.
  2. Také se používá krevní transfuze (transfúze) krevních složek (promytých erytrocytů). Tento postup je zřídka používán, když se koncentrace bilirubin značně zvýší. Během transfúze krve se do cévní lůžka pacientů vlije buď celá krev, nebo jednotlivé složky (destičky, erytrocyty). Přímá transfúze se téměř dnes nepoužívá.
  3. Povinnou položkou je odstranění základního onemocnění, které způsobilo výskyt žloutenka.
  4. Splenektomie (odstranění sleziny) se používá u těžkých forem onemocnění způsobených biochemickou vadou erytrocytů.
  5. Používá se speciální dietní strava. Maximálně 40 gramů denně se omezuje na konzumaci tuků, triglyceridů. V kombinaci s dietou je indikováno použití enzymů (kreon), vitamínů E, K, A nebo komplexních vitaminových přípravků. Z produktů bylo povoleno kaše, dušená zelenina, mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, libová ryba a maso, stálý chléb, želé, kompoty, těstoviny z tvrdé pšenice. Je nutné odmítnout uzené, slané, smažené, pikantní nakládané nádobí.
  6. Mohou být použity také diuretika (diuretika), koloidy, fyziologický roztok. Tyto léky jsou užívány k čištění krve.
  7. Hepatoprotektory - léky na opravu jater - se také používají v komplexní terapii. Nejběžnějšími jsou esenciální fosfolipidy, které regenerují hepatocyty, obnovují funkci orgánu.

Léčba nadledvinové žloutenky v první fázi je povinná v nemocnici. Je důležité neustále pod lékařským dozorem detekovat patologické změny v úrovni bilirubinu a jaterních funkcí včas.

Léčba je určena v závislosti na zdroji onemocnění a stupni poškození celého organismu. Chirurgické intervence se používají extrémně vzácně, pokud je stupeň poškození tkáně vysoký.

Lidové metody pro léčbu hemolytické žloutenky jsou pomocné, používají se spolu s tradiční medicínou. Nejoblíbenější recepty na bázi lopuchu, řasy, bodláku, šťovíku a dalších bylin, z nichž jsou připravovány odvarky. Jako cholagogue se používají květiny a kořeny pampelišky, čerstvá mrkev, okurka, celer, petržel. Použití lidových metod pro léčbu žloutenky musí být nutně dohodnuto s ošetřujícím lékařem.

Prognóza po léčbě

Prognóza léčby dospělých pacientů je obecně příznivá. Pokud je onemocnění způsobeno intoxikací těla, pak po vyčištění krve symptomy prakticky zmizí. U autoimunních příčin extrahepatální žloutenky je dobrý účinek indikován léčbou glukokortikosteroidy.

Nejpříznivější prognózou je, když léčba začíná v raných fázích vývoje. Obnova superhepatální žloutenky je možná s rozvojem cholelitiázy, takže jedním z důležitých vazeb terapie je korekce metabolismu, diety a další doporučení lékaře.

Při eliminaci hlavní příčiny žloutenky, korekce výživy a užívání hepatoprotektorů a komplexů vitamínů se hemolýza úplně zastaví, rozpad červených krvinek a zvýšení hladiny bilirubinu v krvi. U Gilbertova syndromu žloutenka způsobená onemocněním nevyžaduje vůbec žádnou léčbu, protože nepředstavuje zdravotní riziko.

Žloutenka

Žloutenka je polyethologický syndrom charakterizovaný žlutnutím kůže, sklery a dalších tkání, a to v důsledku nadměrného množství bilirubinu v krvi a nadměrné akumulace v tkáních. V závislosti na příčině zvýšených hladin bilirubinu v krvi existují dva hlavní typy žloutenka: žloutenka je pravdivá a žloutenka je falešná (pseudo-zheltochu).

False žloutenka (pseudoicterus) - je ikterické zbarvení pokožky v důsledku nahromadění v něm karotenoidů s delší a hojnými jíst velmi barevné ovoce a zeleniny (mrkev, pomeranče, dýně), a dochází požitím určitých léků (chinakrin, kyseliny pikrové a některé další léky). Když pseudoicterus hladina bilirubinu v krvi nezvyšuje a není zabarvení sliznic (oči zůstávají bílé oční bělmo).

Pravdivá žloutenka je komplex symptomů, který je charakterizován ikterickým zbarvením kůže a sliznic, způsobenou akumulací nadbytečného bilirubinu v tkáních a krvi. Intenzita žloutenky závisí na přívodu krve orgánu nebo tkáně. Na začátku je zjištěno žluté zbarvení sklera, o něco později - kůže. Akumuluje se v kůži a sliznici bilirubin v kombinaci s jinými pigmenty, které je skvrnit ve světle žluté barvě s načervenalým nádechem. Později bilirubin oxiduje na biliverdin a žloutenka získává zelenčí nádech. Při prodloužené existenci žloutenka se kůže stane černě bronzovou. Zkoumání pacienta nám tedy umožňuje vyřešit problém trvání žloutenka, která má velkou diferenciální diagnostickou hodnotu. Při žloutence je velmi důležité stanovit poměr koncentrací přímého a nepřímého bilirubinu.

  • Přímý bilirubin - rozpustná frakce, která poskytuje přímý reakční van den Berg (y diazoreaktivom Ehrlich) a sestává zejména z konjugovaného (spojeny) bilirubinu (monoglyukuronida a diglukuronidu).
  • Nepřímé bilirubin - podíl rozpustný v tucích, což dává nepřímý reakční van den Berg (s diazoreaktivom Ehrlich po předúpravě se ethanol nebo methanol), a představované zejména nekonjugovaný (nevázaného, ​​zdarma) bilirubinu.
  • Přímý a nepřímý bilirubin dohromady tvoří tzv. Společný bilirubin. Normální hladina celkového bilirubinu v séru je 5-17 μmol / l (0,3-1 mg%).

Pokud je 80-85% sérového bilirubinu nepřímý během Van den Berghové reakce, má se za to, že pacient má nepřímou hyperbilirubinemii. Pokud je sérový bilirubin vyšší než 50%, považuje se hyperbilirubinemie za přímou. Vzhled bilirubinu v moči (bilirubinurie) je důsledkem hyperbilirubinemie. Moč s bilirubinurií má barvu od jasně žluté až tmavě hnědé, s třepáním pěny je barva žlutá. Bilirubinurie se pozoruje pouze při přímé hyperbilirubinemii, protože nepřímý bilirubin neprochází membránami ledvinových glomerulů.

V závislosti na mechanismu poruch metabolismu je izolován bilirubin:

  • nadledvin (predpechenochnuyu hemolytické) žloutenka, přičemž primární zamoření erytropoetická systém a hyperproduction bilirubin, ve většině případů spojena se zvýšeným erytrocytů rozkladu;
  • jater (játra-buněk, parenchymu) žloutenka, přičemž zpočátku ovlivňuje jaterních buněk (hepatocytů) a hyperbilirubinémie spojené s poruchou metabolismu a transportu bilirubinu v jaterních buněk;
  • podjaterní (postpechenochnuyu, obstrukční, mechanické) žloutenka, přičemž zpočátku převážně ovlivňuje Mimojaterní obstrukce žlučových cest v důsledku hyperbilirubinémie a blokáda nebo mimojaterním dopravní bilirubinu.

U všech typů žloutenka je hyperbilirubinemie výsledkem narušení dynamické rovnováhy mezi rychlostí tvorby a vylučováním bilirubinu.

Superhepatální žloutenka

Superhepatální (prehepatická, hemolytická) žloutenka se vyvíjí v důsledku intenzivního rozpadu erytrocytů (nebo jejich nezralých předchůdců) a nadměrné produkce nepřímého bilirubinu. V krvi pacientů se množství nekonjugovaného bilirubinu zvyšuje na 40-50 μmol / l (3,5-5 mg%). Normálně fungující játra nemohou metabolizovat veškerý vytvořený bilirubin, který je ve vodě nerozpustný a neprochází ledvinovým filtrem. Ve stolici se prudce zvyšuje obsah sterocilinogenu, v moči se stanoví urobilinogen.

Intenzivní destrukce erytrocytů. Tyto jevy se vyskytují s hyperfunkcí buněk retikuloendotelového systému (primárně sleziny), s primárním a sekundárním hypersplenismem. Typickým příkladem hemolytické žloutenky je hemolytická anémie, včetně vrozené (mikrosférocytózy atd.).

Imunní hemolytická anémie se rozvíjí pod vlivem protilátek na erytrocytech:

  • hapténová anémie - jsou způsobeny fixací cizích antigenů-haptenů (léků, virů apod.) na erytrocyty s protilátkami vytvořenými v reakci na kombinaci haptenu s tělním proteinem;
  • isoimmune anemie - spojená s požitím protilátek novorozené matky přímo proti červených krvinek dítěte (v případě, že dítě a matka nekompatibilita Rh-faktoru a mnohem méně systému AB0 antigenu).
  • autoimunní anémie - v důsledku výskytu protilátek proti těmto vlastním erytrocytám v těle;

Při hemolytické anémii je tvorba nepřímého bilirubinu tak velká, že játra nemají čas, aby se změnila na vázaný (přímý) bilirubin. Příčiny hemolytické žloutenky mohou být také dalšími faktory vedoucími k hemolýze: hemolytické jedy, vstřebávání rozkladných produktů rozsáhlých hematomů do krve apod. Žloutenka může být výraznější u onemocnění jater s poruchou funkce.

V praxi je diagnostika hemolytické žloutenky snadnější než ostatní. Při hemolytické žloutence kůže získává citrónově žlutou barvu, žloutenka se mírně vyjadřuje, není svědění kůže. Při těžké anémii je bledost pokožky a sliznic určována na pozadí stávající žloutenky. Játra jsou normální nebo mírně zvětšená. Slezina je mírně zvětšená. U některých typů sekundárního hypersplenismu může být zjištěna výrazná splenomegalie. Moč má tmavou barvu kvůli zvýšené koncentraci urobilinogenu a sterocilinogenu. Reakce moči na bilirubin je negativní. Výkaly jsou intenzivně tmavě hnědé, koncentrace sterbilinu v nich se prudce zvyšuje. Při krevní zkoušce - zvýšení hladiny nepřímého bilirubinu se koncentrace přímého bilirubinu nezvyšuje. Anémie je zpravidla mírně vyjádřena, krev pacientů je možná retikulocytóza. ESR mírně vzrostl. Testy jater, cholesterol v krvi v normě. Zvýšila se hladina sérového železa.

Nadledvinek žloutenka vyvíjí nejen v důsledku zvýšené rozpadu erytrocytů, ale také v rozporu s bilirubinu konjugace v játrech, což vede k nadměrné tvorbě nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu. Typickým příkladem je dědičná pigmentární hepatóza.

Pigment gepatozy - benigní (funkční) hyperbilirubinémie - onemocnění spojená s dědičnými poruchami metabolismu bilirubin (enzimopaty) projevující chronické nebo přerušované žloutenka bez významné změny primární struktury a funkce jater a bez viditelných známek hemolýzy a cholestáza.

Gilbertův syndrom je nejběžnější formou hereditární pigmentové hepatózy, která je detekována u 1-5% populace a je zděděna autosomálně dominantním typem. U Gilbertova syndromu je funkce jater normální, hemolýza se vyznačuje nepřítomností anémie nebo retikulocytózy. Jedinou odchylkou od normy je mírné zvýšení krve nekonjugovaného bilirubinu. Syndrom je zjištěn u mladých lidí, trvá pravděpodobně celý život, je doprovázen neurčitými nespecifickými stížnostmi.

Meylengrahta syndrom, donedávna považovány za téměř synonymem s Gilbertův syndrom, což je dokonce nazývá „Gilbert-Meylengrahta syndrom“. Později však bylo prokázáno, že jde o různé syndromy s podobnými příznaky. Společným znakem obou syndromů je snížení hladiny bilirubinu v jmenováním aktivátory mikrosomálních jaterních enzymů, věk nástupu, přerušované žloutenka charakter, hladina bilirubinu v krvi není větší než 80 až 100 mol / l v důsledku nekonjugovaný frakce, klinické příznaky žloutenky kůže a sliznic, dyspepsie, astenie. Ale Meylengrahta syndrom se vyskytuje pouze izolované UDFGT pokles aktivity a membránu hepatocytů, na rozdíl od Gilbertův syndrom, se aktivně podílí na zachycení bilirubinu. Léčba je podobná léčbě Gilbertův syndrom, efektivní fenobarbitalu.

Dubin-Johnsonův syndrom - vzácné pigment steatóza s autosomálně dominantní dědičnosti. Klinické projevy se obvykle objevují u mužů ve věku 20-30 let. Patogeneze je porušením pigment vylučování z hepatocytů, což vede k regurgitaci bilirubin. Zvláštností tohoto syndromu je změna barvy jater: stává se zeleno-šedé nebo hnědočerné. Histologicky se nachází peribiliarno tmavého pigmentu - melanózu játra se vyvíjí v důsledku porušení výměny epinefrinu. Struktura jater zůstává normální. Pigmentace se vyskytuje také v slezině. Žloutnutí pacienti obvykle konstantní, pravidelně rostoucí bez svědění nebo (zřídka) s mírným svědění, bolest v pravém podžebří s periodickým typu zesílení biliární koliky, těžké dyspepsie, únava, nechutenství, zvýšená teplota. Ve vzácných případech může dojít k asymptomatickému průběhu onemocnění. Játra jsou obvykle mírně zvětšená, někdy je splenomegalie. Často kombinace s cholelitiázou. Diagnostika založená na detekci krve v konjugovaného a nekonjugovaného (vzhledem k dekonjugaci a zpětným bilirubinu v krvi) hyperbilirubinémie až 100 mmol / l, v moči - bilirubinurie. V séru je možný mírný vzestup aminotransferáz. Parametry alkalické fosfatázy se obvykle nezmění, ale mírné zvýšení je možné. Typicky zpoždění nebo úplná absence barvení žlučníku a žlučových cest s orálním nebo intravenózním cholecystography. Změněný bromsulfaleinovaya vzorek: vyznačující se tím, pozdější zlepšení barvy v krvi (po 2 hodinách). V moči se může zvýšit obsah coproporfyrinů. Zhoršení se obvykle vyskytuje na pozadí těhotenství nebo užívání perorální antikoncepce. Prognóza je příznivá, nemoc neovlivňuje očekávanou délku života pacientů.

Rotorový syndrom je rodinná pigmentovaná hepatóza s autozomálně dominantním typem dědičnosti. Patogeneze je podobná jako u Dabin-Johnsonova syndromu, ale defekt vylučování bilirubinu je méně výrazný a není přítomen žádný tmavý pigment. U hepatocytů se objevují známky degenerace tuku. Žloutenka se často objevuje už v dětství, může být chronická nebo přerušovaná. Často se rozvíjí u chlapců v období puberty. Symptomatika je podobná jako Dabin-Johnsonův syndrom. Pacienti se často obávají zvýšené únavy, bolesti v pravém horním kvadrantu, snížené chuti k jídlu, dyspepsie. Játra jsou mírně zvětšená. V krvi se stanovuje hyperbilirubinemie až do 100 μmol / l (indexy přímého i nepřímého bilirubinu se rovnoměrně zvyšují). Existuje bilirubinurie. Během exacerbace může dojít ke zvýšení hladiny aminotransferáz a alkalické fosfatázy. V moči se zvyšuje obsah coproporfyrinů. Bromsulfaleinový test se mění, ale nedochází k opakovanému pozdnímu zvýšení hladiny barviva v krvi, jako u Dabin-Johnsonova syndromu. Při cholecystografii kontrastuje žlučník. Při jaterní biopsii je zřídka zjištěna akumulace pigmentu, malá kapičková degenerace je typičtější v průběhu žilních kapilár. Předpověď je příznivá.

Krieglerův-Nayarův syndrom je vzácná pigmentární hepatóza s autozomálně recesivním typem dědičnosti, charakterizovanou žloutenkou a vážným poškozením nervového systému. Stejná frekvence se vyskytuje u chlapců a dívek. Hyperbilirubinémie je důsledkem poruch v jaterní bilirubinu konjugací s kyselinou glukuronovou vzhledem k nepřítomnosti nebo deficitem enzymu uridindifosfatglyukuroniltransferazy významné (UDFGT). Existují dva varianty syndromu:

  • Prvním typem je úplná absence UDPGT, v souvislosti s nimiž se nevyskytuje glukurizační reakce bilirubinu a nepřímý bilirubin se akumuluje v těle, což způsobuje těžkou onemocnění. Hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi je vyšší než 200 μmol / l. Existuje rychlá akumulace bilirubinu v jádrech šedé hmoty mozku, což způsobuje jeho těžké toxické poškození. Existuje bilirubinová encefalopatie (jaderná žloutenka), která vede ke křečemi, opistotonus, nystagmus, athetózu, svalovou hypertenzi, zpoždění ve fyzickém a duševním vývoji. Demonstrace probíhá v prvních hodinách života a pacienti během prvního roku života častěji umírají z jaderné žloutenky. Změny jater (biochemické, histologické) nejsou zjištěny. Studie s fenobarbitalem nevede k výsledku (fenobarbital indukuje aktivitu UDPGT, ale kvůli nedostatku tohoto enzymu nemá léčivo žádný aplikační bod).
  • 2. typ - UDFGT v těle je přítomen, ale v malém množství (ne více než 20% normy). Projev přichází poněkud později - od několika měsíců až do prvních let. Manifestace jsou podobné syndromu typu 1, ale méně závažné, protože UDPGT je přítomen v hepatocytech, i když je jeho aktivita významně snížena. Úroveň nekonjugovaného bilirubinu v krvi nedosahuje 200 μmol / l. Test s fenobarbitalem je pozitivní. Očekávaná délka života pacientů se syndromem typu II je vyšší než u pacientů s syndromem typu I a závisí na závažnosti průběhu onemocnění. Bilirubinová encefalopatie se vyskytuje velmi vzácně (s interkurentními infekcemi nebo pod stresem).

Lucy-Driscoll syndrom je vzácná varianta dědičné hyperbilirubinemie. Může to být velmi obtížné a může vést ke smrti novorozence. Onemocnění se vyskytuje u dětí v prvních dnech života, ale pouze u těch, kteří jsou kojeni. Vyvinutá exprimovaná hyperbilirubinemie je možná bilirubinová encefalopatie. V srdci patologického procesu je narušení konjugace bilirubin, které je způsobeno přítomností inhibitoru UDFGT v mateřském mléce, takže ukončení kojení vede k oživení.

Syndrom Aagenes (norská cholestáza) se projevuje porušením jater v důsledku hypoplasie jeho lymfatických cév s vývojem cholestázy. Onemocnění se projevuje nejčastěji v novorozeneckém (narození až do 28 dnů života), nebo v dětství (obvykle do 10 let), pak je pro dospělé stane přerušovaný proud (s pravidelnými remise a exacerbace).

Bylerův syndrom (maligní rodinná cholestáza) je extrémně vzácnou variantou geneticky určené hyperbilirubinemie. Rozvíjí se během prvního týdne života dítěte. V patogenezi je důležitá tvorba periportální fibrózy a proliferace žlučovodů, kvůli které se vyvine cholestáza. Porušení příjmu žlučových kyselin v koloně 12 vede k porušení absorpce tuku, podporuje steatorea, ztrátu hmotnosti, nedostatek vitamínů rozpustných v tucích (A, D, K, E). K onemocnění dochází s těžkou žloutenkou (bilirubin v krvi dosahuje 300 μmol / l kvůli přímému), hepatomegalie a splenomegalie. Výhled je nepříznivý.

Primární hyperbilirubinemie je velmi vzácné onemocnění spojené s nadměrnou tvorbou časně označeného bilirubinu v kostní dřeni. Příčinou je považována předčasná destrukce kostní dřeně nezralých prekurzorů erytrocytů, tj. neúčinná erytropoéza. V periferní krvi dochází k destrukci erytrocytů normální rychlostí. Klinicky se onemocnění projevuje jako kompenzovaná hemolýza.

Jaterní žloutenka

Jaterní (parenchymu) žloutenka v různých lézí jaterního parenchymu (akutní a chronické onemocnění jater s nekrózou hepatocytů části, infekční mononukleóza, toxické léky a alkoholického poškození jater) v důsledku infekční nebo toxické poškození jaterních buněk a sníženou nebo úplného ukončení jejich fungování. Vyvolané metabolickými poruchami, dopravy a zachycování bilirubinu v hepatocytech a žlučových cest (cytolytické syndrom).

Parenchymální žloutenka se vyskytuje také při zadržování žluče v nejmenších intrahepatálních kanálech (intrahepatická cholestáza), kdy se vyvine klinický obraz mechanické žloutenky, ale není jimi brána játra. Tento stav se vyskytuje u některých typů hepatitidy, cirhózy jaterní jater a intoxikace drog. Žlučové pigmenty pronikají do lymfatických cév a krevních kapilár mezi postiženými a částečně umírajícími hepatocyty, jejich obsah v krvi stoupá. Většina tohoto bilirubinu dává přímou reakci a vylučuje se močí a zabarvuje jej v tmavé barvě. Ve střevě se dostane méně než obvykle, množství žlučových pigmentů, takže ve většině případů jsou výkaly lehké. Urobilinogen, syntetizovaný ve střevech, je absorbován, ovšem postižené hepatální buňky nejsou schopny rozdělit ho na pigmenty žluči. Proto se zvyšuje množství urobilinogenu v krvi a moči.

Při akutní virové hepatitidy, účinky alkoholu, drog, chemikálií, otravě houbami, sepse, mononukleóza, leptospiróze, hemochromatosis pozorovat prodlouženou kompletní obstrukce žlučových cest. O vlivu virů, jedů, drog, jater reaguje s cytolytickým nebo cholestatickým syndromem.

Intrahepatální cholestáza se vyvíjí v hepatitidy různé etiologie: virové (viry A, C, G, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové), alkohol, drogy, autoimunitních. Při akutní virové hepatitidy prodromální období trvá 2-3 týdny a vidět postupné zvyšování žloutenky (načervenalé) v důsledku slabost, únava, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, bolesti břicha.

Játra ovlivňují různé léky: psychotropní (chlorpromazin, diazepam), antibakteriální (erythromycin, nitrofurany, sulfa), antidepresiv (karbamazepin), hypoglykemický (chlorpropamid, tolbutamid), antiarytmika (ajmaline), imunosupresiva (cyklosporin A), anthelmintika (thiabendazol). Po ukončení vymáhání drog může být dlouhý - až na několik měsíců nebo dokonce let, ale v některých případech onemocnění jater postupuje k vývoji cirhózy (nitrofuranů). Intrahepatální cholestáza se vyskytuje v amyloidózy, trombóze jaterních žil, městnavé šoku a jater.

Vzhledem k tomu, zničení hepatocytů snižuje jejich funkci sekvestrací volného (nepřímý) bilirubinu v krvi, jeho vazbu na glukuronovou kyselinu za vzniku ve vodě rozpustného netoxického glukuronidové bilirubin (přímý) a poslední uvolňování žlučových kapilár. Výsledné zvýšení bilirubinu v séru obsah (až 50-200 mmol / l, min - další). Nicméně, to nejen zvyšuje obsah zdarma, ale konjugovaného bilirubinu (bilirubin glukuronid) v krvi - vzhledem k jeho inverzní difúze z krevních kapilár do cholová dystrofie a Necrobiosis jaterních buněk. Tam je ikterické zbarvení kůže, sliznic.

Symptomatologie parenchymální žloutenky je z velké části určována jeho etiologií. Pro hepatální žloutenku je charakterizována šafrán-žlutá, načervenalá barva kůže ("červená žloutenka"). Zpočátku, na bělmu a měkkého patra, pak barvil kůže se objeví ikterické zbarvení. Objeví se svědění kůže, ale méně výrazné než u mechanické žloutenky, protože postižená játra produkuje méně žlučových kyselin, jejichž akumulace v krvi a tkáních způsobuje tento příznak. S prodlouženým průběhem žloutenky může kůže získat zelenčí odstín (v důsledku přeměny bilirubinu uloženého v kůži na biliverdin se zelenou barvou).

Krev se obvykle zvyšuje aktivitu aldolázy, aminotransferázy, zejména alanin, upraven další jaterní testy. Moč se stává tmavou barvu (barva piva) objevením něm a konjugovaného bilirubinu urobilin. Výkaly se zesvětlí nebo změní barvou snížením obsahu stercobilinu v něm. Poměr množství vylučovány stolicí a Stercobilin urobilinovyh subjekty v moči (důležité laboratorní druh kritérium diferenciace žloutenka) tvořící obsahoval 10: 1-20: 1, se žloutenkou a jaterní buňky výrazně snižuje, dosáhl závažné léze 1: 1.

Patologické procesy v játrech jsou často doprovázeny poklesem příjmu žluči v duodenu v důsledku porušení jeho tvorby, vylučování a / nebo vylučování. Zvětšená játra, bolestivá na palpaci. Často pozorovaný hemoragický syndrom a syndrom mezenchymového zánětu. Přítomnost posledně jmenované indikuje senzibilizaci imunokompetentních buněk a aktivitu systému retikulogistiholymphocytů. To se projevuje hypertermií, polyartralgií, splenomegalií, lymfadenopatií a erythema nodosum.

Průběh žloutenky závisí na povaze poškození jater a délce trvání poškození na počátku. V závažných případech může dojít k selhání jater. Konečná diagnóza virové hepatitidy je založena na sérologických a imunologických studiích. Biopsie jaterní punkce a laparoskopie odhalují příznaky hepatitidy nebo jaterní cirhózy.

Subhepatická žloutenka

Podjaterní (postpechenochnaya, obstrukční, mechanické) žloutenka se vyvíjí při současných omezení žluči ze žlučníku do dvanáctníku v důsledku částečného nebo úplného ucpání žlučových cest a vyznačuje se vysokým obsahem konjugovaného bilirubinu v krvi. Příčinou obstrukce mohou být: kameny společného žlučovodu; rakovina, cysta, absces v hlavě pankreatu; stenóza, nádor papily nebo žlučovodu (metastázy), posttraumatické jejich striktura (po operaci, s výkonem koliky kamenů); infekce (paraziti).

V důsledku mechanického obstrukce hlavního žlučovodu dochází k částečné nebo úplné obstrukci žlučových cest, což vede k rozvoji extrahepatických cholestázy. V cholestáza pozorován pokles tubulární proudu žluči, jaterní vylučování vody a / nebo organických aniontů (bilirubin, žlučové kyseliny), hromadění žluči v jaterních buňkách a žlučových cest, složek žlučové zpoždění v krvi (žlučové kyseliny, lipidy, bilirubin).

V krevní plazmě se zvyšuje množství přímého bilirubinu, který se vylučuje močí a zbarvuje v tmavě hnědé barvě (barva piva). Neexistuje žluta ve střevě, fekální masy jsou zbarveny, což je způsobeno nedostatkem sterocilinu v nich. Tvorba urobilinogenu ve střevě nedochází, proto je v moči nepřítomná. V krvi se mohou dostat a žlučové kyseliny, plazma zvyšuje obsah cholesterolu, alkalickou fosfatázu.

Akumulace žlučových kyselin způsobuje poškození jaterních buněk a zvýšení cholestázy. Toxicita žlučových kyselin závisí na stupni lipofilnosti a hydrofobnosti. Tím hepatotoxické zahrnují chenodeoxycholová (primární žlučovou kyselinu, je syntetizován v játrech z cholesterolu) a lithocholové a deoxycholové kyseliny (sekundární produkované ve střevě působením primárních bakterií). Žlučové kyseliny způsobují apoptózu hepatocytů - programovatelnou buněčnou smrt. Long cholestáza (v následujících měsících a letech) vede ke vzniku žlučových cirhózy.

Klinické příznaky jsou způsobeny délkou extrahepatální cholestázy. Projevuje žloutenka, odbarvených výkaly, svědění kůže, tukové malabsorpce, steatorrhea, hubnutí, hypovitaminóza A, D, E, K, xantomy, hyperpigmentace kůže, cholelitiáza, tvorba biliární cirhózy (portální hypertenze, selhání jater).

Svědění kůže a žloutenka je pozorováno s významným porušením vylučovací funkce jaterních buněk (více než 80%) a nejsou vždy prvními příznaky cholestázy. Svědění kůže výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů (až po pokusy o sebevraždu). Předpokládá se, že svědění kůže je spojeno se zpožděním žlučových kyselin v kůži, následovaným podrážděním nervových zakončení dermis a epidermis. Není stanoven přímý vztah mezi závažností svědění kůže a hladinou žlučových kyselin v séru.

Nedostatek žlučových kyselin ve střevě vede k porušení absorpce tuku, podporuje steatorea, ztrátu hmotnosti, nedostatek vitamínů rozpustných v tucích (A, D, K, E).

  • nedostatek vitaminu D přispívá k vývoji osteoporózy a osteomalacie (chronická cholestáza) manifestující se silnou bolest v hrudní nebo bederní páteře, spontánní frakturu (zejména hran), s minimálním traumatu, komprese zlomeniny obratlů. Patologie kosti zhoršuje porušení absorpce vápníku ve střevech.
  • Nedostatek vitaminu K (nutné pro syntézu koagulačních faktorů v játrech) a hemoragický syndrom projevující gipoprotrombinemiey které rychle vylučován parenterální podávání vitaminu K.
  • Symptomy deficitu vitaminu E (cerebellární ataxie, periferní polyneuropatie, degenerace sítnice) jsou pozorovány hlavně u dětí. U dospělých je obsah vitaminu E vždy snížen, ale neexistují žádné specifické neurologické příznaky.
  • Když jsou zásoby jater vitaminu A vyčerpány, mohou se rozvinout poruchy tmavé adaptace (noční oslepnutí).

Síla steatorrhoea odpovídá úrovni žloutenky. Barva výkalů je skutečným indikátorem stupně obstrukce žlučovodů (úplné, přerušované, vyřešené).

Delší cholestáza podporuje tvorbu kamenů ve žlučových cest (cholelitiázy). V přítomnosti kamenů nebo po operacích na žlučových cest, a to zejména u pacientů s jaterní a střevní anastomózy, často se připojí bakteriální cholangitis (klasické Charcot trojice: bolest v pravém horním kvadrantu, horečku s zimnice, žloutenka).

Xanthoma kůže je častým a charakteristickým markerem cholestázy. Je plochá nebo mírně vyvýšená nad kůží, což vytváří žlutou měkkou konzistenci. Obyčejně se nacházejí kolem očí (v horním víčku - xanthelasma), v palmárních záhybech, pod prsními žlázami, na krku, na hrudi, na zádech. Xanthoma ve formě tuberkulóz může být umístěn na povrchu extenzoru velkých kloubů v hýždí. Možná dokonce i porážka nervů, skořápky šlach, kosti. Xantomy jsou způsobeny retencí lipidů v těle, hyperlipidemií a depilací lipidů v kůži v důsledku jejich poškozeného metabolismu. Xantom v kůži se vyvíjí v poměru k hladině sérových lipidů. Vzhled xanthomu předchází prodloužení (po více než 3 měsících) zvýšení hladiny cholesterolu v séru o více než 11,7 μmol / l (450 mg%). Při eliminaci příčiny cholestázy a normalizace hladiny cholesterolu mohou xantomy vymizet.

V krevní plazmě se zvyšuje hladina všech složek žluče, zejména žlučových kyselin. Koncentrace bilirubin (konjugovaná) se zvyšuje během prvních 3 týdnů a poté kolísá, přičemž se udržuje tendence ke zvýšení. Při vyřešení cholestázy postupně klesá, což je spojeno s tvorbou bilialbuminu (bilirubinu vázaného na albumin). V periferní krvi je možný výskyt cílových erytrocytů (v důsledku akumulace cholesterolu v membránách a zvýšení plochy buněčného povrchu). V konečné fázi poškození jater se obsah cholesterolu v krvi snižuje. Zvýšení transamináz obvykle nejsou tak výrazné jako cholestáza markerů (alkalická fosfatáza, 5-nukleotidázy, γ-glutamyl transpeptidázy). Současně s akutní obstrukcí hlavních kanálů může být aktivita AsT, ALT 10x vyšší než norma (jako u akutní hepatitidy). Někdy může být aktivita alkalické fosfatázy normální nebo snížená z důvodu nedostatku kofaktorů tohoto enzymu (zinek, hořčík, B12).

Výsledky klinických a biochemických studií s intrahepatickou a extrahepatální cholestázou mohou být podobné. Někdy se extrahepatální obstrukce zaměňuje za intrahepatální cholestázu a naopak.

  • Extrahepatální cholestáza se vyvine mechanickou obstrukcí hlavních extrahepatálních nebo hlavních intrahepatálních kanálů.
  • Intrahepatální cholestáza se vyvíjí v nepřítomnosti obstrukce hlavních žlčovodů. Jakýkoli patologický proces v játrech (s poškozením hepatocytů a / nebo žlučovodů) může být doprovázen cholestázou (hepatocelulární nebo tubulární). V některých případech jsou známy etiologické faktory cholestatického poškození jater (léky, viry, alkohol), v jiných - ne (primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida).

Ve prospěch mechanické obstrukce s vývojem žluční hypertenze je indikována bolest v břiše (s konkrementy v kanálech, nádory), hmatatelný žlučník. Horečka a zimnice jsou příznaky cholangitidy u pacientů s konkrementy žlučovodů nebo strictures žlučových cest. Hustota a tuberosita jater během palpace odráží dalekosáhlé změny nebo nádorovou lézi jater (primární nebo metastazující).

Pokud ultrazvukové vyšetření odhalí charakteristický znak mechanické blokády žlučových cest - supxtenotická expanze žlučovodu (biliární hypertenze) - je indikována cholangiografie. Metodou volby je endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie. Není-li to možné, použije se perkutánní transhepatická cholangiografie. Obě metody umožňují současný odtok žlučových cest s jejich obstrukcí, ale s endoskopickým přístupem je pozorován nižší výskyt komplikací. Při endoskopické retrográdní cholangiopancreatografii je možné provést sfincterotomii (k odstranění betonů). Diagnóza intrahepatální cholestázy může potvrdit jaterní biopsii, která se provádí pouze po vyloučení obstrukční extrahepatální cholestázy (aby se zabránilo vzniku biliární peritonitidy). Pokud existuje podezření na primární rakovinu jater, detekce α-fetoproteinu v krevní plazmě.

Důsledky hyperbilirubinemie

Ve většině případů hyperbilirubinemie nevyvolává závažné poruchy. Nadměrné hromadění bilirubinu v kůži způsobuje jeho Ikterické barvení, ale na rozdíl od žlučových kyselin, která úroveň je zvýšena i v takových cholestázy bilirubin způsobuje svědění. Nicméně nepřímý bilirubin, pokud není vázán na albumin, může proniknout do hematoencefalické bariéry.

Za určitých podmínek (například novorozenecké žloutenky, syndrom, Crigler-Najjarův I a typu II), úrovní nepřímého bilirubinu může překročit 340 pmol / l (20 mg%), v důsledku toho proniká do mozku, což způsobuje bilirubinová encefalopatie (kernikteru ) a přetrvávající neurologické poruchy. Riziko zvyšuje kernikteru podmínek doprovázené vysokou úrovní nepřímého bilirubinu, zvláště když hemolýza, hypoalbuminemie, acidóza, jakož i při vysokých koncentracích v krvi látky, které soutěží s bilirubinem o vazebná místa s albuminem (mastné kyseliny, některé léky).

Chcete-li snížit hladinu nepřímého bilirubinu v krvi, je třeba eliminovat tyto faktory nebo stimulovat jeho vylučování žlučí.

Základní principy léčby

Vzhledem k tomu, že žloutenka je syndrom, který doprovází různé nemoci, měl by být léčen symptomaticky se zaměřením na léčbu základního onemocnění.

Etiotropní léčba. -Li známo, že způsobuje žloutenku, pak držel etiotropic léčby: Léčba virových hepatitid, odstranění kamenů, resekce nádoru, za hepatotoxické léky dehelminthization, chirurgické, endoskopické žluči zotavení drenážní (balónkovou dilataci striktury, endoprotézy, biliodigestive anastomóz).

Dieta. Omezení používání neutrálních tuků (až 40 g denně se stearotou), triglyceridů s průměrnou délkou řetězce (až 40 g za den).

Enzymové přípravky. Přiřaďte croon, což je zlatý standard mezi touto skupinou drog.

Vitamíny rozpustné v tucích.

  • Uvnitř doporučujeme vitamíny: K - 10 mg / den, A - 25 000 IU / den, D - 400-4000 jednotek / den.

  • Intramuskulární injekce vitamínů: K - 10 mg měsíčně, A - 100 tisíc ME třikrát za měsíc, D - 100 tisíc ME za měsíc.
  • U hypovitaminózy se D předepisuje náhradní léčbu v dávce 50 000 IU perorálně 3krát týdně nebo 100 000 IU im jednou měsíčně (je možné i vyšší dávky). Není-li hladina vitaminu D v séru řízena, je parenterální cesta podání vhodnější než perorální podání. Pro silnou bolest v kostech je předepsáno pomalé iv podání vápníku (glukonát vápenatý v dávce 15 mg / kg po dobu několika dnů), je-li to nutné - opakovanými kursy. Vitamíny jsou indikovány pro prevenci hypovitaminózy a jaterní osteodystrofie v případech žloutenky a prodloužené cholestázy. Je zapotřebí užít vápníkové přípravky na 1,5 g denně, zůstat v rozptýlených slunečních paprscích pro syntézu vitamínu D.
  • Hepatoprotekce. Lék výběru pro ne-obstrukční cholestázu je v mnoha případech kyselina ursodeoxycholová (UDCA). To je 0,1 - 5,0% celkového množství žlučových kyselin, netoxické. Při léčbě ursofalkomem, ursosanom, se poměr jednotlivých částí žluče posouvá k ostrému převahu UDCA nad zbývajícími žlučovými kyselinami. Účinek kyseliny ursodeoxycholové:

    • má membránově stabilizující a hepatoprotektivní účinek, chrání hepatocyty před vlivem škodlivých faktorů;
    • má imunomodulační aktivitu;
    • snižuje závažnost imunopatologických reakcí v játrech;
    • snižuje tvorbu cytotoxických T-lymfocytů;
    • snižuje koncentraci toxických pro hepatocyty žlučové kyseliny (cholická, litocholová, deoxycholická atd.);
    • zpomaluje vstřebávání lipofilních žlučových kyselin ve střevě (pravděpodobně v důsledku konkurenční mechanismus) a zvyšuje jejich nepatrný pohyb při střevní a jaterní oběhu;
    • indukuje choleresi s vysokým obsahem bikarbonátu, což vede ke zvýšení průchodu žluči a stimuluje vylučování toxických žlučových kyselin střevem;
    • nahrazující nepolární žlučové kyseliny, UDCA tvoří netoxické smíšené micely;
    • snižuje syntézu cholesterolu v játrech a jeho absorpci ve střevě, UDCA snižuje Litogenní žluč, snižuje index cholát cholesterolu pomáhá rozpouštět cholesterolu kameny a zabraňuje tvorbě nových.

    UDCA se absorbuje v tenkém střevě kvůli pasivní difuzi a v ileu - přes aktivní transport. Maximální koncentrace v krevní plazmě po požití je dosažena po 0,5-1 hodinách, 96-99% je spojeno s plazmatickými bílkovinami. Terapeutický účinek léčiva závisí na koncentraci UDCA v žluči. Přibližně 50 až 70% podané dávky se vyloučí ve žluči ve střevě je částečně metabolizován na lithocholové kyseliny, která spadá do enterohepatální cirkulací v játrech a v retransformiruetsya heno- a UDCA. Optimální dávka UDCA je 10-15 mg / kg denně. Droga se užívá dlouhou dobu.

    Léčba svědění kůže. Pomocí fenobarbitalu a rifampicinu velmi opatrně k dosažení účinku s ohledem na toxicitu účet, sedaci. Svědění efektivní cholestyramin, holestirol spojující pruritogeny ve střevním lumen. Formulace podávat krátkodobou v minimální dávky, s ohledem na možné absorpce zhoršení vitamínů rozpustných v tucích. Jsou výkonné antagonistické opioidy (nalmefen, naloxon), receptoru serotoninu (ondansetron), antagonisty histaminu H1-receptoru (terfenadin) a S-adenosyl-L-methioninu (geptrala), který se podílí na detoxikaci toxických metabolitů a zlepšuje cystein, taurin, glutathion. Při žáruvzdorný svědění použití plazmaferéza, fototerapie (ultrafialové záření).

    Léčba hereditární pigmentové hepatózy. V závislosti na syndromu se používají různé metody léčby.

    • Při léčení Crigler-Najjarův syndrom typu 1 použít fototerapie flebotomii, výměnné transfuzi, albumin, plazmaferéza, transplantace jater, genetické inženýrství). Fenobarbital je neúčinný. Fototerapie pomáhá zničit bilirubin v tkáních. Časté fototerapie relací (až 16 hodin denně), k prodloužení životnosti pacienta - metoda je účinná u 50% případů, to může být provedeno ambulantně. Nicméně, i při dobrém fototerapeutickém účinku se může během prvních dvou desetiletí života vyvinout jaderná žloutenka. Fototerapie by proto měla být považována za přípravu na transplantaci jater. Transplantace jater podstatně zlepšuje prognózu onemocnění, protože pomáhá normalizovat metabolismus bilirubinu. Bloodletting, výměna krevních transfuzí, plazmaferéza, které se používají ke snížení hladiny bilirubinu v krvi, jsou méně účinné.
    • U syndromu Kriegler-Nayyar typu 2 je účinný fenobarbital a fototerapie.
    • Léčba Dabin-Johnsonova syndromu a syndromu Rotor není vyvinuta.
    • Hlavní léčbou Gilbertova syndromu a Meilengrachtova syndromu je fenobarbital. Jeho účinnost je v důsledku skutečnosti, že lék indukuje UDFGT aktivity podporuje proliferaci buněk hladkého endoplazmatického retikula zvýšení y a z bazénu ligandy. Nevýhody jsou fenobarbital sedace, zkreslení metabolické léky jsou vylučovány jako glukuronidy, stimulaci metabolismu steroidních hormonů. Vlastnost indukce aktivity UDFGT má také flumacinol (zixorin). Také předepsané léky jsou halsten a citrarginin.
    Top